蛋白尿临床诊治指南―CARI指南

蛋白尿临床诊治指南—CARI指南苗里宁吉林大学第二医院肾病内科‰蛋白尿的检测对早期发现肾病、治疗肾病具有重要的意义。‰蛋白尿已被证实为肾脏疾病发展的一个独立危险因素，有效的治疗方法能够使其减轻。‰CARI指南（CaringforAustralianswithRenalImpairment）对蛋白尿与肾病的关系、需要筛查蛋白尿的对象、成人及儿童蛋白尿的检测方法、蛋白尿的监测时间及检测意义进行了评估。‰该指南的证据来至于通过Medline搜索的临床研究论文，其证据的质量和可靠程度属于循证医学3、4级（不推荐1、2级的证据）。TheCARIGuidelinesCaringforAustralianswithRenalImpairment1.Testingforproteinuria2.Performancecharacteristicsoftestsusedintheinitialevaluationofpatientsatriskofrenaldisease3.Evaluationofproteinuriainchildren4.Monitoringproteinuriainpatientswithsuspectedofknownrenaldisease一、蛋白尿检测概况¾根据CARI指南，建议对肾功能衰竭的高危人群进行早期常规评估。肾功能衰竭的高危人群:高血压、糖尿病、血管疾病患者，以及这些患者的近亲，澳洲原住民和托雷斯海峡岛民。¾对尿蛋白的评估也是评价肾病患者病情进展及疗效的一个重要方法。¾该指南对蛋白尿和白蛋白尿的不同方法进行评估。一些问题如对高危人群筛查的相对利弊的比较，将检测蛋白尿与白蛋白尿作为筛选工具的意义以及检测频率均未得到充分的认证，因此并未写入指南。因此，该指南根据现有的文献的证据提出了建议。建议对如下人群进行蛋白尿检测：1.高危人群：高血压患者、血管疾病患者及肾脏疾病家族史者均为高危人群，对其行尿蛋白检测是一种较好的选择。推荐：首选检测方法—尿PCR（即尿蛋白/尿肌酐比值）。2.糖尿病患者、澳洲原住民以及托雷斯海峡岛民：相对于尿蛋白检测，将尿白蛋白检测作为这一人群的首选检测方法相对更为明智，因为后者更利于发现早期肾脏疾病。然而对于已明确肾病的患者来说，目前尚无明确证据证明二者谁更具有优势。推荐：首选检测方法—尿ACR（即尿白蛋白/尿肌酐比值）。进一步检查：首次检查尿蛋白阴性或微量白蛋白尿，复检尿ACR。首次检查大量白蛋白尿：复检尿ACR或PCR。蛋白尿的分类和定义如下：蛋白尿：通常会有少量蛋白排泄进入尿液（约80mg/d），包括滤过的血浆蛋白（白蛋白，低分子量免疫球蛋白）和肾小管分泌蛋白(Berggard2004)。目前澳大利亚尚无官方数据定义蛋白尿，由于该数据因实验检测方法的不同而有所差异，故其临界值界于150-300mg/d之间。白蛋白尿：正常尿白蛋白的排泄率为10mg/d，但在某些生理条件下增加，如运动、发热、直立体位和怀孕等。微量白蛋白尿的定义是尿中白蛋白量为30-300mg/d。大量白蛋白尿：是尿中白蛋白量超过300mg/d。ProposeddefinitionsMicroalbuminuriaAlbuminuriaProteinuriaPer24hours30-300mg/d300mg/d150-300mg/dDipstick3mg/dL20mg/dL30mg/dL(albuminspecificdipstick)RandomurineMales17mg/gMales250mg/gMales250mg/g(1.9g/mmol)(28g/mmol)(28g/mmol)Females25mg/gFemales355mg/gFemales355mg/g(2.8g/mmol)(40g/mmol)(40g/mmol)GenderspecificrangesarefromthestudybyWarrametal(1996)andhavebeenadoptedbytheK/DOQIguidelines.TheAmericanDiabetesAssociationdefinesthecut-offformicroalbuminuriaasACR30mg/gandalbuminuriaasACR300mg/gwithoutgenderspecificranges(Bakker1999).蛋白尿评估方法主要如下：1.试纸法检测白蛋白和蛋白（Dipstickalbuminandproteinassessment）；2.“新鲜”尿检测白蛋白和蛋白（ˊspotˊurinealbuminandproteinassessment）。24小时尿蛋白定量是定量检测尿蛋白的金标准。由于准确收集24小时尿样比较困难，因此留取随机尿样是一个切实可行的替代方法。评估尿蛋白和白蛋白可以通过分别检测其尿中液浓度（UPC,UAC）或计算其与尿肌酐的比值（PCR,ACR）来实现。9大规模的临床研究发现蛋白尿与肾脏疾病进展有关。日本学者研究发现蛋白尿和终末期肾病进展有关联。9Iseki等人的研究表明，蛋白尿（试纸法检测随机尿）在男性中更常见，且随年龄的增加而增加。9Yamagata等人2002年提出蛋白尿可能是暂时的，尤其在血压正常的患者中，25%患者的尿蛋白将会消失。12%伴有血尿和蛋白尿的患者肾功能显著恶化（肌酐2mg/dL），5.2%单纯蛋白尿患者一般在10年左右时间才会出现肾功能损害。9多因素方差分析中发现尿蛋白是终末期肾病（透析阶段）昀严重的危险因素。9尿蛋白严重程度能直接反映预后。Iseki等人1996年发现随着尿蛋白增加进入终末期肾病的危险性增大。Yamagata等人2002年也指出进行性疾病的蛋白尿程度较非进行性疾病明显严重。Ruggenenti等人1998年对REIN的进一步研究发现，在352非糖尿病患者中，24小时尿蛋白在1-1.9g者肾小球滤过率以平均每年2ml/min的速度下降，而尿蛋白大于3.9g者的肾小球滤过率则以平均每年10ml/min的速度下降。9延缓肾脏疾病进展的昀有效方法就是减少尿蛋白。ACEI类药物及控制血压对大量蛋白尿患者有益。关于蛋白尿Survivalbybaselineurinaryalbumin:creatinineratio(ACR)in(A)all-causenaturaldeathand(B)nonrenaldeath.Survivalbybaselineglomerularfiltrationrate(GFR)in(A)all-causenaturaldeathand(B)nonrenaldeath.HoyWE,etal.ThenaturalhistoryofrenaldiseaseinAustralianAborigines.Part2.Albuminuriapredictsnaturaldeathandrenalfailure.KidneyInternational.2001；60：249–256™Jafar等人的meta分析结果表明降压包括ACEI降压药能明显延缓非糖尿病肾病的进展。™在MDRD研究中提到控制血压在延缓较大量蛋白尿非糖尿病肾病患者病情进展时更为有利。在尿蛋白小于1g/d的患者中未发现该趋势。™尿白蛋白的检测成本是尿蛋白检测成本的2倍，由于有ACR检测方法无明显优势，故PCR检测方法更为实用。Comparisonbetweenrandomizedgroupsofurineproteinexcretionduringfollow-upforeachsubgroup.(A)Subgroupwithbaselineurineprotein6.0g/day(B)(B)Subgroupwithbaselineurineprotein3.0to6.0g/day(C)Subgroupwithbaselineurineprotein0.5to3.0g/day(D)Subgroupwithbaselineurineprotein0.5g/day¾VerticalaxisdepictsmeanvaluesforurineproteinatbaselineandvarioustimesafterrandomizationforpatientsrandomizedtotheACEinhibitorgroupversusthecontrolgroup.¾Horizontalaxisdepictsmonthsafterrandomization.Follow-upmeasurementswerereportedmoreoftenduringthefirsttwoyearsandlessoftenthereafter.Pvaluesareforthecomparisonofchangeinurineproteinexcretionduringfollow-upbetweentheACEinhibitorgroupversuscontrolgroup.Symbolsare:(▲)control;(〇)ACEinhibitor.JafarTH,etal.Proteinuriaasamodifiableriskfactorfortheprogressionofnon-diabeticrenaldisease。KidneyInternational。(2001；60,：1131–11409微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的预测指标。9微量白蛋白尿是早期肾损害的标志，也是1型和2型糖尿病肾病进行性损害程度的一个独立预测指标。9在1型糖尿病确诊后10年内出现微量白蛋白尿者较10年后出现微量白蛋白尿者更容易合并肾脏进行性损害。9出现微量白蛋白尿的2型糖尿病患者10年后发生终末期肾病的危险性是无微量白蛋白尿者的10倍。9很多随机对照试验证实有效治疗糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白能够明显延缓肾病进展。9研究证明阻断RAS系统可以改善糖代谢及控制血压。9没有任何研究证实检测尿微量白蛋白较尿蛋白更加有效。然而，早期诊断和早期治疗必定会带来较好的预后。在已经发展肾病患者中，没有依据显示二者谁更有优势。关于白蛋白尿（I）9白蛋白尿是澳洲原住民和托雷斯海峡岛民(TorresStraitIslanders,ATSI)肾脏疾病进展的预测指标。9不同研究结果均表明白蛋白尿在ATSI人群中普遍存在，患病率约36%-50%。9大量蛋白尿（平均值ACR=249g/mol）平均在5.8年后进入肾衰竭期。9老年、糖尿病、高血压和肥胖指数都是肾脏疾病的高危因素。9回顾性研究表明，ACR100g/mol的患者应用ACEI治疗后发展到血液透析期的比率下降57%，该项研究随访时间较短，仅为2.5年，终点事件为ESRF。9目前尚无有关少量白蛋白尿患者应用ACEI治疗后发展到血液透析期的下降比率的相关报道。9在一项为期7年的随访研究中发现，少量的白蛋白尿既是白蛋白尿进展和肾小球滤过率下降的危险因素，又是预测因素。9越来越多的数据显示微量白蛋白尿是增加心血管事件发生率和病死率的一个独立相关因素（糖尿病、重症患者、ATSI和绝经后妇女）。关于白蛋白尿（II）关于白蛋白尿（III）9在HOPE研究中，微量白蛋白尿患者主要心血管事件相对危险度为1.83(95%CI1.64-2.05,p0.001)，各种原因导致的病死率为2.09(95%CI1.84-2.38)，心衰住院率为3.23(95%CI2.54-4.10)。9ACR与心血管事件结局及病死率之间存在线性相关，这将纳入亚微量白蛋白尿的范畴内。9在ATSI人群中，ACR与各种死因均有关联，白蛋白尿越严重，危险性越大。9Rowley的研究列出了微量白蛋白尿的血管危险因素，包括高血压、糖脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症、肾功能不全和血管内皮功能异常，每个高危因素的主要作用及强度目前尚不清楚。9目前尚无证据显示单纯治疗微量白蛋白尿可以改善心血管事件预后。9在HOPE研究中发现，无论