2019第2季度XX科医疗质量分析总结

2019年XX科第二季度全面质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2019年第2季度科医疗质量运行情况总结如下：1.质量检测指标医疗质量与安全管理类指标监测3类指标，指标总数40项，本季度监测异常指标数10项，其中不连续异常指标5项，连续异常指标5项，达标率75%2.异常指标第2季度异常指标2.1异常指标综述：本季度异常指标监测10项，其中出现不连续异常指标5项，指标名称为：平均住院日、药占比、住院患者死亡率、手卫生依从性、急救设备完好率.以下将对不连续异常指标进行分层分析并制定整改措施。2.2不连续异常指标分析：2.2.1平均住院日（目标值≤9天）肾内科第二季度平均住院日指标类别指标总数使用指标数异常指标数不连续异常指标连续异常指标达标率医疗指标4040105575%管理板块序号指标名称目标值4月5月6月第二季度医疗质量与安全管理类指标1床位使用率85~93%2平均住院日≤9天3危重病人抢救成功率≥80%4住院病人次均费用43005耗占比≤12%6药占比≤30%7住院患者死亡率≤0.8%8急救设备完好率100%9手卫生的依从性≥95%10住院患者随访率≥80%指标分析：根据我院制定平均住院日的目标值是9天，我科4月、5月平均住院日达标，6月超标3天。因部分患者住院时间过长，有的患者是贫困户，达到出院指征拒绝出院，有的患者病情复杂，导致住院日长整改措施：①加强患者管理，提高患者依从性；②主管医师及时观察病情及时处理，避免延误治疗导致住院日加长；③把握出院指征，及时予以出院办理2.2.2药占比（目标值≤30%）指标分析：我科药占比目标值≤30%，我科4月、6月药占比达标，5月药占比超标5.39%，我科使用药品前十位：腹膜透析液、促红素、低分子肝素钠、左卡尼汀、金水宝片、百令胶囊、肾康宁胶囊、非洛地平缓释片、人免疫球蛋白、司维拉姆片。整改措施：①规范出院带药，严格按医院相关规定执行；②合理用药，避免重复用药；③控制辅助用药；④必要时处罚至个人2.2.3住院患者死亡率（目标值≤0.08%）指标分析：我科住院患者死亡率目标值≤0.8%，我科4月死亡2人，死亡率1.32%超标整改措施：①规范诊治；②对于危重患者，加强巡视，加强观察病情，及时发现病情变化；③积极及时抢救，措施合理得当，提高抢救成功率，减少死亡率2.2.4手卫生的依从性（目标值≥95%）指标分析：根据医院规定我科手卫生的依从性目标值≥95%，我科6月达标，4月、5月均不达标。与个别工作人员无菌观念淡薄，手卫生意识不强有关。整改措施：①每年由院感医师与院感护士对全科人员进行院感相关培训并考核；②对于新进人员、轮转和实习人员，由院感医师与院感护士负责进行专项培训；③加强手卫生督查；④必要时进行处罚2.2.5急救设备完好率（目标值100%）指标分析：医院规定急救设备完好率目标值必须达100%，我科6月份不达标整改措施：①每个班次的护士对急救设备进行检查；②班班护士进行交接3.连续异常指标3.1连续异常指标综述：本季度异常指标10项，其中出现连续异常指标5项，指标名称为：病床使用率、危重患者抢救成功率、住院患者均次费用、耗占比、住院患者随访率3.2连续异常指标分析：3.2.1病床使用率（目标值85-93%）指标分析：根据医院规定病床使用率目标值85-93%，我科病床使用率4月、5月、6月均超标。原因分析：①我科核定床位26张，床位偏少；②尿毒症患者合并症多，病情变化快，易发生反复住院；③透析患者需定期住院随访，评估透析质量；④有贫困户患者达到出院指征而不愿出院；⑤个别患者因是贫困户未严格达到住院指征而住院；⑥个别患者住院时间过长整改措施：严格把握住院指征，避免无指征住院；适当加床；符合出院指征患者及时予以出院，拒绝出院者及时上报医务科、农合科3.3.2危重患者抢救成功率（目标值≥80%）指标分析：我科第2季度危重患者抢救成功率0。因我科病人是尿毒症患者，终末期肾病累及各个脏器，合并多种合并症、并发症，病情复杂危重。整改措施：序号指标名称目标值4月5月6月第二季度1床位使用率85~93%2危重病人抢救成功率≥80%3住院病人次均费用43004耗占比≤12%5住院患者随访率≥80%①对于危重患者，加强巡视，加强观察病情，及时发现病情变化，及时处理；③积极及时抢救，措施合理得当，提高抢救成功率3.3.3住院患者均次费用（目标值≤4300）指标分析：医院规定我科住院患者均次费用4300元，我科4月、5月、6月均超标。因我科病重患者较多，病情复杂多变，合并症多。整改措施：①规范诊疗，②控制住院费用，避免过度医疗，避免不合理检查、不合理用药3.3.4耗占比（目标值≤12%）指标分析：医院规定我科耗占比≤12%，我科4月、5月、6月耗占比均超标，因我科含血液透析室，每月1200余人次透析，40余人次血液灌流，其中每人次透析器、灌流器、透析管路均是耗材整改措施：向医院申请适当提高耗材比；控制耗材使用3.3.5住院患者随访率（目标值≥80%）指标分析：我科4月、5月、6月住院患者随访率不达标，尤其是5月、6月过低整改措施：①督促各主管医师完成随访工作；②必要时可请护士协助完成随访电话工作；③处罚至个人（田广明医师）4科室日常督查反馈4.1病历书写存在问题：①运行病历书写不及时、打印不及时；②主治、主任对查房记录签名不及时；③主治医师查房与主任医师查房有雷同，主任查房无疾病诊治新进展分析；④补充诊断上级医师签署不及时；⑤输血知情同意书未写签名与患者关系；⑥排序混乱；⑦变更治疗方案未在病程中记录分析；⑧重要辅助检查结果未在病程中分析；⑨死亡病历讨论参加人员未手签名；⑩疑难病例讨论不及时、内容空洞，过于简单；原因分析：①医师临床工作繁忙，不重视病历书写；②上级医师对住院医师缺乏指导整改措施：①每年对科室医师进行病历书写规范培训；②定期科室对运行病历督查；③上级医师加强对住院医师督查；④质控医师加强病历质控；⑤不合格病历处罚至个人4.2医疗各项制度知晓和落实情况存在问题：①个别医师对《十八项核心制度》条目掌握不全，有的医师了解十八项核心制度条目，但对其中具体内容不熟悉；②对医疗安全不良事件报告制度掌握不全；③存在交接班本填写项目不全，交接班医师漏签名；④医护人员均未掌握患者十大安全目标内容；⑤个别医师掌握危急值报告制度，执行规范，但未掌握常见危急值范围整改措施：①每年对18项核心制度、医疗安全不良事件报告制度、患者十大安全目标内容进行培训及考核②利用晨会提问科室人员③质控人员不定期督查科室人员对制度的知情和落实情况5.负性事件分析第二季度不良事件5起，其中耗材不良事件1起，医疗不良事件3起；护理不良事件1起；其中4起Ⅳ级事件，1起Ⅲ级事件6.投诉与纠纷我科6月份发生科内投诉1起投诉内容：原因分析：当时新收病人过多，工作量过大；交接班不清晰；医护沟通不畅；溶栓方式有多种，护士未能将实际情况及时反馈医师，及时改变溶栓方式整改措施：必要时应启用备班人员来院帮助；严把住院指征，避免短时间内大量收入患者；优化交接班流程；加强医护沟通，必要时可改变治疗方式