急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015-年-南昌)

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》曾于2009年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1]，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用｡近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要｡因此《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下｡一、定义ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血｡一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4-57.0）/10万，发病后7d再出血率为13.9%、病死率为8.6%[2]｡二、ANVUGIB的诊断1.症状及体征：若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立｡部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便｡少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。3.应避免将下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引起粪便发黑｡对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验｡三、ANVUGIB的病因诊断1.ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见｡近年来服用非甾体类消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因｡少见的病因有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等｡某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血｡对2000-2011年我国15733例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张[3]｡2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血｡3.内镜检查是病因诊断中的关键：（1）内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械｡（2）有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查｡危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护｡（3）应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域｡对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查｡若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶｡4.不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血｡可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血[4]｡可行下列检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时予栓塞止血治疗｡（2）在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变｡四、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质｡五、出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等｡为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查｡2.失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量｡常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标（表1）｡体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平｡3.活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助｡若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足（0.5ml·kg-1·h-1），提示出血停止。由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管[5]｡（1）临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血｡（2）内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级（图1）｡近期一项多中心研究显示我国的出血性溃疡中43.4%为高危溃疡（ForrestⅠa-Ⅱb级），但其中仅25.2%接受内镜下止血治疗[6]。4.预后的评估：（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、症状、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度｡年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者的再出血危险性增高｡无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高｡此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗｡这类评分中应用较为广泛的有：（2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群，其取值范围为0-11分[7]｡（3）Blatchford评分（表3）：Blatchford评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0-23分[8]｡近期研究认为Blatchford评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Rockall评分准确性相当，而在预测输血率、手术率等方面则优于Rockall评分[9]｡上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂｡因此2011年提出AIMS65评分系统（白蛋白3.0g/dl，国际标准化比值1.5，神智改变，收缩压90mmHg，年龄65岁），该系统相对较为简便[10]，目前虽有数项研究比较了AIMS65评分系统与Rockall评分系统、Blatchford评分系统对ANVUGIB患者预后的预测价值，但结论并不一致[11-12]，因此其临床有效性尚待更多研究证明。六、ANVUGIB的治疗应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施｡推荐的诊治流程见图2｡（一）出血征象的监测1.症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积在24-72h后才能真实反映出血程度｡2.生命体征和循环状况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护｡（二）液体复苏1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管｡根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足｡对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿｡对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量｡下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml·kg-1·h-1；中心静脉压改善｡2.液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品｡失血量较大（如超过20%血容量）时，可输入胶体扩容剂｡下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：（1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg；（2）血红蛋白70g/L，红细胞压积25%；（3）心率增快（120次/min）｡近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血（血红蛋白70g/L时输血，目标为血红蛋白70-90g/L）与开放性输血（血红蛋白90g/L时输血，目标为血红蛋白90-110g/L）相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率[13]｡对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高[14]｡3.血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注｡（三）止血措施1.抑酸药物：抑酸药能提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂（H2RAs），常用的PPIs针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等｡临床资料表明：（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率[15]｡（2）尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要[16]｡（3）内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑（80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注72h）可降低再出血率（0.9%比5.6%）[17]｡而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件[18]；对于低危患者，可采用常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每天2次，实用性强，适于基层医院开展｡建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs（如埃索美拉唑）72h，并可适当延长大剂量PPIs疗程