89压疮的分期及护理

压疮的分期及护理内三余美娟CompanyLogo提纲压疮的定义1压疮的成因2压疮的预防3压疮的分期及护理4总结5CompanyLogo定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。CompanyLogo定义局部组织长期受压血液循环障碍持续性缺血缺氧营养不良组织溃烂坏死CompanyLogo压疮的成因1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍CompanyLogo压疮发生的力学因素之垂直压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短CompanyLogo压疮发生的力学因素之摩擦力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。CompanyLogo压疮发生的力学因素之剪切力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。剪切力＝压力＋摩擦力垂直压力剪切力摩擦力CompanyLogo压疮发生的原因之皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激CompanyLogo压疮发生的原因之全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。CompanyLogo压疮的易发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。压疮在身体上的易发部位和卧位以及坐姿有关CompanyLogo卧位一仰卧位CompanyLogo卧位二侧卧位CompanyLogo卧位三俯卧位CompanyLogo坐姿一床上坐姿坐骨粗隆足跟CompanyLogo坐姿二轮椅子上的坐姿肩胛骨坐骨粗隆腘窝足跟CompanyLogo压疮好发的部位C7结节肩峰肩胛骨背阔肌脊椎结节第三、四腰椎髂后上嵴坐骨结节臀裂骶尾CompanyLogo压疮好发的部位C7结节髂前上嵴髂嵴股骨粗隆髂后上嵴背阔肌CompanyLogo压疮的预防避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育预防压疮，首先要求做到其次做到以下措施：CompanyLogo首先做到六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换CompanyLogo1.定期变换体位－－解除压迫2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定压疮的预防——（一）避免局部组织长期受压CompanyLogo压疮的预防——（二）避免局部刺激床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直接卧于橡胶单上翻身或更换床单等时应抬起病人身体避免拖拉CompanyLogo压疮的预防——（三）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩压疮早期--持续发红(30-40min不退),软组织损伤--拇指指腹.环形动作.由近压疮处向外按摩CompanyLogo全背按摩全背按摩法CompanyLogo压疮的预防——（四）改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素CompanyLogo压疮的预防——（五）进行健康教育CompanyLogo分期及护理分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期CompanyLogo压疮的分期身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。淤血红润期CompanyLogo压疮的分期毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。炎性浸润期CompanyLogo压疮的分期浅度溃疡期溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。CompanyLogo压疮的分期浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。坏死溃疡期CompanyLogo压疮的分期护理临床表现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。护理表皮1.去除致病因素、加强营养2.增加翻身的次数3.保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑4.避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激5.改善局部的血液循环CompanyLogo压疮的分期护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。护理保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小水泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大水泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射局部消炎、促进血液循环、增强细胞功能、使创面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复。皮下CompanyLogo压疮的分期护理TEXTTEXTTEXTTEXT临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。护理（1）解除压迫,保持局部清洁、干燥。（2）物理疗法，如用鹅净灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面。还可采用新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉CompanyLogo压疮的分期护理此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。护理CompanyLogo小结预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。预防胜于治疗