肠套叠

肠套叠概述肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%～20%。临床上常见的是急性肠套叠，慢性肠套叠一般为继发性。概述4~10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2~3:1。常见于肥胖儿及人工喂养。春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及淋巴结病毒感染有关。急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关：1.饮食改变：生后4~10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关：2.回盲部解剖因素：婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长。新生儿回肠盲肠直径比值1:1.43，而成人为1:2.5，提示回肠盲肠发育速度不同。婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1cm以上。该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关：3.病毒感染：系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。4.肠痉挛及自主神经失调：由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于婴幼儿交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调引起套叠。急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关：5.遗传因素：临床上发现有些肠套叠患者有家族发病史。病理生理及分型肠套叠在纵断面上一般分为三层：外层为肠套叠鞘部或外筒；套入部为内筒和中筒。鞘部内筒中筒病理生理及分型肠套叠套入最远处为头部或顶端，肠管从外面套入处为颈部。肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致，肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断推进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部紧束使之不能自动退出。病理生理及分型由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉扩张，黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。进一步发展，导致肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，最终发生肠壁坏死。病理生理及分型根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型：小肠型：包括空肠套入空肠型、回肠套入回肠型和空肠套入回肠型。回盲型：以回盲瓣为起套点。回结型：以回肠末端为起套点，阑尾不套入鞘内，此型最多，约占70%~80%。结肠型。复杂型或复套型：常见为回回结型，约占肠套叠的10%~15%。多发型：在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。临床表现小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（2岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以前者多见。婴儿肠套叠临床表现特征性表现：阵发性哭闹：阵发性有规律的哭闹，持续约10~20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现。腹痛：由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。婴儿肠套叠临床表现特征性表现：血便：80％以上出现血便，多在发病后6~12小时排血便。原因是肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生血液循环障碍而引起黏膜出血、水肿与肠黏液混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。腹部包块：右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动。肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。儿童肠套叠儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。儿童肠套叠拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。诊断鉴别当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到腊肠样包块时，即可确定诊断。但临床约有10%~15%病例，来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现，或只有其中1~2个症状，此时应仔细检查腹部是否可触及肿块，右下腹是否有空虚感。肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便，以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查，协助诊断。检查方法腹部超声：在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。腹部立位片X线平片的特异性，其具有大面积的无肠气影区域、肠腔内气影明显较少。部分可见软组织肿块影。检查方法钡剂灌肠X线特征：钡剂到达肠套叠部位时，钡剂前端突然停止前进，可见杯口状充盈缺损，部分患儿钡剂进入鞘部与套入部之间表现为弹簧状。随着压力增加，钡剂逐渐前行。整复成功后，肠管内杯口状充盈缺损消失，盲肠位置正常，多量钡剂进入小肠。检查方法空气灌肠在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。非手术治疗适应证与禁忌证：适应证：病程不超过48小时，全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎表现者，首选空气灌肠复位，复位压力一般控制在60~100mmHg，3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌肠压力一般不超过80mmHg。病史超过72小时者应慎重对待。非手术治疗禁忌证：①病程超过2天以上，全身情况差，如严重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者；②高度腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时；③反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠④小肠型肠套叠。非手术治疗空气灌肠复位前：合理使用阿托品进行镇静解痉，已解除回盲部和套鞘部组织水肿痉挛，有利于套入部在套鞘内退缩及通过回盲部，提高整复成功率，明显缩短整复时间，减少患儿及家属接受辐射剂量。小儿用量应为皮下注射每次0.03mg/kg，青光眼患儿禁用阿托品进行整复。非手术治疗空气灌肠复位：采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，此法是小儿外科与放射线科医师密切合作完成。空气灌肠表现为:气体前端突然停止前进，可见肠管内软组织肿块，经缓慢加压，气体逐渐前行，软组织肿块消失、盲肠位置正常、大量气体进入小肠，作为整复成功标志。整复成功后，均需摄立位腹平片，以证实无肠穿孔发生。空气灌肠复位率可达95%以上。非手术治疗灌肠证实肠套叠已完全复位后，还需作如下观察：①拔出气囊肛管后排出大量带有臭味的黏液血便和黄色粪水；②患儿很快入睡，无阵发哭闹及呕吐；③腹部平软，已触不到原有肿块；④口服活性炭0.5~1g，6~8小时由肛门排出黑色炭末。首次空气灌肠复位失败的可能原因①与病程、套叠类型有关：肠套叠时间长，肠管水肿严重，套入部与鞘部包绕紧密，不易复位；肠套叠类型复杂，回回结型或回盲型等回盲部套入后不易复位；②复位不全：部分术者害怕灌肠压力过高，导致结肠穿孔，因而灌肠时压力不够导致复位不全；复位时套入部退过回盲部后尚未完全复位，此时气体通过肠管间隙挤入小肠，误认为小肠有气体而停止治疗，复位不全；③肠管器质性病变继发肠套叠：即存在病理性套头，不易复位。首次灌肠失败而改行手术治疗的患儿术中发现部分患儿套叠部经轻柔手法挤压即可复位，甚至会出现剖腹探查阴性的情况，分析其原因：可能是肠套叠部分整复后，肠系膜及肠壁血管受压缓解，肠壁充血、水肿减轻，是二次整复容易成功的主要原因。另外，抗炎、解痉、纠正水电解质失衡，可促进炎症水肿吸收，亦有助于2次整复成功。二次空气灌肠复位适应证：二次空气灌肠有增加肠穿孔的机率，有增加毒素吸收的可能，所以要严格掌握二次空气灌肠的适应证。发现以下患儿再次行空气灌肠复位治疗，复位成功率高：①临床症状典型者；②年龄4个月~2岁患儿；③发病在48h之内者；④全身情况良好，无中毒症状，血便量少者；⑤首次空气灌肠时套叠头已移动者。除此之外的病例，行二次空气灌肠均应慎重。二次空气灌肠复位复位时注意事项：①按揉手法要轻柔，切忌粗暴。②充气次数不宜过多，以3次以内为宜。③每次充气时间不宜过长，最好不超过3min。④压力增至13.3kPa，充气3次，配合手法按揉，套头阴影仍不动者，应放弃空气灌肠整复，改用手术切开复位治疗。⑤应有节律地充气、放气，注气一放气一加压一注气相间，使肠内压有缓解的机会，促进套叠头部松动。切忌无放气持续加压，易使肠壁局部压力过高而穿孔。⑥在实施二次空气灌肠治疗前，做好术前准备，并备好消毒气腹针。二次空气灌肠复位若透视下出现“闪光”现象，空气充满腹腔，立位见膈下游离气体，应立即停止充气，拔出Foley尿管，在剑突和脐中间刺入气腹针，排出腹腔气体，立即手术治疗。非手术治疗空气灌肠复位并发症：严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。钡剂灌肠与空气灌肠的比较钡剂灌肠整复：结肠浆膜表面挂有一层极薄的稀钡，一旦发生穿孔，导致钡剂外溢性急性腹膜炎发生，而钡钡剂结块不易排出除，外科手术彻底清除钡剂微粒也存在一定困难，严重者危及患儿生命。钡剂灌肠与空气灌肠的比较空气灌肠整复：如发生穿孔气体可以通过腹部穿刺减压排除，且外溢气体较清洁，提高外科手术成功率，避免了穿孔时引起细菌性腹膜炎发生。手术治疗（1）手术适应证：①非手术疗法禁忌症的病例；②应用非手术疗法复位失败的病例；③小肠套叠；④继发性肠套叠。手术治疗2）肠套叠手术复位术手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。较小婴儿可采用上腹部横切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。如复位困难时，可用温盐水纱布热敷后，再作复位。手术治疗肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死；肠壁有无破裂；肠管本身有无器质性病变等；如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。慢性肠套叠除急性肠套叠外，尚有慢性复发性肠套叠，多见于成人。其发生原因常与肠息肉、肿瘤等有关。多呈不完全梗阻，故症状较轻，可表现为阵发性腹痛发作，而发生便血的不多见。由于套叠常可自行复位，所以发作后检查常为阴性。