围手术期心功能评估及处理

围手术期心功能评估及处理主要内容概述及基本概念心功能的评估方法术前心功能的评估与处理术中心功能的评估与处理术后心功能的评估与处理概述及基本概念心功能的评定目前最适用的仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。NYHA对心功能的分级：Ⅰ级患者患有心脏病，但活动量不受限制Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度限制Ⅲ级心脏病患者体力活动明显受限Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动概述及基本概念心脏功能检查——心脏电活动及心泵功能有创性心功能检查——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护及进行血流动力学研究的重要方法无创性心功能检查有创性心脏功能检查主要作用：观察心脏结构有无异常及畸形血流动力学分析选择性血管造影心室调搏及起搏无创性心脏功能检查以电活动为基础——主要有心电图、动态心电图主要作用：监测心率、识别心律失常确定心肌梗死部位、范围及程度调制心律动态观察无创性心脏功能检查以心泵活动为基础——主要有超声心动图、心脏核磁及CT主要作用：评价心肌收缩力和整体泵功能——SV、EF、CI评价瓣膜及缺损程度评价心脏负荷状态、异常心肌结构心功能的评估方法常用指标：症状——心悸、呼吸困难、胸痛、水肿、咯血、晕厥、紫绀体征——心脏是否扩大及性质、有无细震颤、听诊、血管检查、其他检查——心电图、胸部X线、超声心动图、放射性核素、多层螺旋CT、MRI、冠状动脉造影心功能的评估方法各指标检测注意事项：心电图对确诊或排除冠状动脉疾病有限制（大约75%的心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死患者是“静止”的，没有前期症状）心电图正常不能排除心脏病心电图不正常也不能说明必定有心脏病心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断术前心功能的评估与处理先天性心脏病的术前心功能评估：房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术室缺或法四的患者行修补术后，仍存在残留的影响，术前需行UCG检查，以明确心功能、肺动脉压、心脏残留病变等情况术前心功能的评估与处理高血压患者的术前心功能评估：（取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度、高血压控制状态）只要不并存冠脉病变、心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要术前充分准备以及恰当的麻醉处理，耐受力属良好凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗；高血压药物可持续用至手术当日术前心功能的评估与处理心律失常患者的术前心功能评估：房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏起搏器准备无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关时，应考虑有器质性心脏病的可能频发（5次/分)、多源性或R波T波相重的室性早搏，易演变成心室纤颤，术前必须用药控制术前心功能的评估与处理安装起搏器患者术前心功能评估：安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败手术前应请专科医师会诊，判断电池电能情况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏术后重新评估起搏器功能术中心功能的评估与处理术中心功能评估——无创性监测、有创性监测术中血流动力学管理——避免增加心肌氧需的因素——避免减少心肌氧供药物治疗术中心功能评估无创性监测：ECG——主要用于监测心律失常和有无心肌缺血——在小儿主要用于监测心率和心律失常无创血压——袖带宽度一般应为上臂长度的1/2——小儿袖带应覆盖上臂长度的2/3SPO2经食道超声心动图术中心功能评估有创性监测：动脉压监测——实时监测中心静脉压监测——重要的输液及给药通路——指导输液，便于抽血化验血气及电解质的监测——及时纠正异常情况肺动脉导管术中心功能评估心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级ⅠⅡⅢⅣEF＞0.550.5～0.40.30.2静息时LVEDP（mmHg）正常（≤12）≤12＞12＞12运动时LVEDP（mmHg）正常（≤12）正常或＞12＞12＞12CI［L/（min▪m2）］＞2.5约2.5约2.0约1.5术中血流动力学管理心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力心室壁张力——受其心室收缩压及舒张末期压的影响心率——围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和/或心率增快所致——控制心率在术前安静状态下的水平术中血流动力学管理动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用：血压升高增加氧耗，同时也增加冠脉的灌注压维持血压稳定，避免剧烈波动对术前无心梗病史、心功能尚好的患者，适度的抑制心肌收缩力有利于维持心肌氧的供、需平衡术中血流动力学管理避免减少心肌氧供：心肌氧供冠脉血流量氧含量冠脉灌注压心室舒张时间心率动脉压药物治疗洋地黄制剂——可恶化DHF的病理生理过程，在单纯DHF不主张应用——除非合并有SHF或快速房颤利尿剂——体液负荷过重，应给予利尿剂治疗，但应避免导致前负荷过低硝酸酯类药物——可减轻肺毛细血管压力及肺淤血药物治疗钙拮抗剂——改善心肌收缩与舒张不均匀性——减轻心脏后负荷，改善心肌缺血——降低室壁张力，降低心肌耗氧量受体阻滞剂——β受体阻滞剂，可钝化交感神经对心衰的反应性，改善左室的等容舒张功能药物治疗ACEI及ARB——降低心室壁张力和心肌僵硬度——逆转心肌肥厚，减少心房利钠钛释放——依那普利作为治疗充血性心力衰竭首选药，可降低死亡率——代表药物：依那普利、缬沙坦等药物治疗醛固酮拮抗剂——代表药物：安体舒通——安体舒通联合ACEI类药物，可减少CHF和心梗患者胶原复合物，改善舒张功能术后心功能的评估与处理核心内容是组织灌注与氧代谢状况——全身灌注指标——局部组织灌注指标全身灌注指标体循环监测参数——心率、血压、CVP、CO、SVR肺循环监测参数——PAP、PAWP、PVR氧动力学与代谢监测参数——DO2、VO2氧代谢监测参数——血乳酸、SPO2、SvO2、ScvO2局部组织灌注指标胃粘膜PH心脏前负荷参数——CVP、PAWP、心室舒张末容积左室后负荷指标——SVR右室后负荷指标——PVR心肌收缩力参数——SV、EF谢谢