血培养的临床意义和操作规范标准

血培养的临床意义和操作规范及微生物常见问题的解释2何谓血流感染血流感染•菌血症(bacteremia）细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状•败血症(septicemia)由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血流23445血培养结果回报对治疗的影响送检标本种类与临床意义临床意义低的标本•痰、咽拭子•粪便、肛拭子临床意义中等的标本•尿•脓、伤口分泌物临床意义大的标本•血、脑脊液、胸腹水、无菌体液全院微生物培养标本送检情况(201606-201705,计9368份)1867152613091112872740585334148826963626247464430200400600800100012001400160018002000ICU微生物培养标本送检分布(201606-201705,计1073份)050100150200250300350400450痰（吸）全血痰尿脑脊液导管尖端腹水粪便腹腔引流液胸水胆汁中心静脉导管腹腔积液创腔积液分泌物积液其他标本胸腔积液脓液伤口分泌物引流液42741110429221511109865322222111ICU微生物培养检出菌分布（201606-201705，计251株）753933331810416432111101020304050607080全院各科室血培养送检情况及阳性率（201606-201705，共计1864套，1169病例）23.94%4.39%14.16%7.37%20.63%11.67%6.00%14.29%16.67%34.21%8.11%27.03%8.57%16.67%17.39%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%050100150200250重症医学科儿科肾病风湿科呼吸内科消化内科感染性疾病科急诊科肿瘤内科二病区心血管内科一病区神经外科普通外科肿瘤内科一病区CCU泌尿外科内分泌科2套及以上(儿科2瓶)1套(儿科1瓶)阳性率ICU血培养送检情况及阳性率（201606-201705，计总病例213，阳性病例51例）28,13%185,87%重症医学科1套2套及以上23.94%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%阳性率ICU血培养主要检出菌分布（56株）12107352222肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌鲍曼不动杆菌检出念珠菌大肠埃希菌鸟肠球菌洋葱伯克霍尔德氏菌阴沟肠杆菌13血培养遇到的问题血培养阳性检出率偏低血培养污染问题厌氧菌血培养不受重视血培养瓶的保存与运送不当；没有及时送检及时上机检测；提高血培养阳性率，关键在临床！血培养送检率低采血时机不合适药物对细菌培养的影响采血量不足影响细菌生长套数的影响14血培养获取能力与一次采血瓶数呈正相关如何提高阳性率1——增加采血瓶数1.25%6.15%17.11%28.38%0.00%1.17%5.29%17.12%22.73%0.00%1.38%7.32%17.09%36.67%0.00%单瓶单套双侧双套多套三瓶送检瓶数对阳性率的影响总体2014201501-09中外指南均推荐双侧双套15表皮葡萄球菌的临床意义阳性套数采集套数临床意义％污染可能％无法确认％11097312295322603371301000237502533100002－3套血培养，有助于污染的判断。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。血培养组合的累积敏感性Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-354817如何提高阳性率2——寻找正确的采血时机Source:ClinicalExcellenceCommission,NewSouthWales,Australia,BloodCultureSamplingGuideline-Adult,September2014怀疑患者有血流感染的症状和情况有（采血指征）：不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)伴有以下情况白细胞计数10x109/l,特别有“核左移”现象严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等休克，寒颤，僵直多器官衰竭心率异常加快低血压呼吸频率加快（呼吸率20/分或CO2分压32mmHg）采血时机停药6-8小时后或下次用药前使用抗菌药物前寒战和发热初期其他感染指标阳性存在诱因休克征象18提高局部感染血培养送检率菌血症与局部感染数据摘自CUMITECH干扰因素最少，阳性结果可靠，具有明确的指导意义合理使用抗生素原发病百分率泌尿生殖道感染25%呼吸道感染20%脓肿10%外科手术5%胆道感染5%其他部位10%不清楚的部位25%1903060Time(min)体温Chills寒战BloodCultures血培养菌血症的水平寒战高热前菌量最多，建议在寒战高热初期采集20如何提高阳性率3——重视厌氧菌血培养提高采血量，提升阳性率每增加1ml采血量可提高3%左右的血培养阳性率1,2考虑到临床依从性，使用需氧和厌氧为血培养的最佳搭配对于高危人群，厌氧血培养的重要性如果仅仅依赖于医生的经验，加之厌氧菌感染症状的不典型，可能会造成漏检或延误。统计标本约有50%的厌氧菌菌血症没有得到正确的判断3,41.ReimerLGClinMicrobiolRev,1997,10444-4652.RileyJA,JClinMicrobio,2003,41:213-217.3.OcDonnellJA,ClinInfectDis,1999,29:1309-1311.4.RosenblattJClinInfectDis,1997,25Suppl2:S127-13121如何提高阳性率3——重视厌氧菌血培养不仅培养厌氧菌，而且可以帮助提高兼性厌氧菌的阳性率厌氧瓶平均报阳时间也短于需氧瓶便于解释血培养结果是污染还是真正感染提升阳性率！降低污染率！菌血症病原菌种类构成厌氧培养仍然是血培养中重要的部分AnaerobicBottlesareStillImportantinBloodCultureSetsP.Khanna,P.Collignon，EuropeanJournalofClinicalMicrobiology&InfectiousDiseasesVolume20,Number315%肠杆菌科链球菌属肺炎链球菌金黄色葡萄球菌5%正视厌氧瓶的功能！增加采血量增加兼性厌氧菌的分离机会增加厌氧菌的分离机会提升阳性率2424问采血时标准的消毒方法？25皮肤：三步法以采血点为中心，由内向外的方向以75%酒精用力涂抹皮肤并待干洗必泰或碘酊由内向外的方向用力涂抹皮肤，等待30秒，如用碘伏则2-3分钟有建议再用75%酒精由内向外的方向涂抹去除碘酒，以避免碘酒污染血培养液25酒精-碘-酒精26血培养瓶的消毒方法使用前检查培养瓶:是否有裂缝,瓶底颜色,肉汤是否混浊…弃去瓶顶塑料帽，用75%酒精消毒瓶顶橡皮塞，待干60秒注意：塑料帽下面的橡皮塞并非是无菌的，必须进行消毒2627静脉穿刺蝴蝶采血针抽取：持穿刺针按常规方法刺入静脉，另一头刺入相应血培养瓶内，利用瓶内真空抽取血标本先需氧瓶注射器抽取：用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接注入培养瓶。先厌氧瓶轻轻混匀以防凝固!成人8-10ml/瓶，儿童根据体重1-4ml/瓶28选择正确的血培养瓶均为多层多聚碳酸酯材质,防止渗入气体,极为轻便便携,坚韧防坠落破损,保护医护人员安全需氧标准瓶标本量:8-10mL用途:培养细菌和真菌标本类型:血液或无菌体液无活性碳厌氧标准瓶标本量:8-10mL用途:培养细菌和真菌标本类型:血液或无菌体液无活性碳需氧儿童瓶标本量:1-4mL用途:培养细菌和真菌标本类型:血液含活性碳厌氧FAN瓶标本量:8-10mL用途:培养细菌和真菌标本类型:血液或无菌体液含活性碳需氧FAN瓶标本量:8-10mL用途:培养细菌和真菌标本类型:血液或无菌体液含活性碳29血标本采集注意事项从静脉采血，不建议从动脉采血常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血若必须从导管处取血，不要弃去初段血,不用抗凝剂血培养瓶常温保存，无须冷藏;接种标本后立即送实验室如果是夜班采集的标本，可以放室温保存（不要冷藏或放孵箱内，第二天交班请立即送到实验室）2930血培养阴性结果的解读非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来标本采集、送检、保存不当，导致假阴性抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；特殊病原体结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。：常规培养无法检测，如厌氧菌、303131血培养阳性结果的解读败血症:不太可能不肯定很可能•金葡菌•肺炎链球菌•肠杆菌科细菌•铜绿假单胞菌•白色念珠菌•棒状杆菌属•非-炭疽杆菌•痤疮丙酸杆菌•凝固酶阴性葡萄球菌培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型3133回答几个临床问题1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药；可能是药物的敏感性被其他药物所预报2、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）34肠球菌属在体外，头孢菌素类、氨基糖苷类(除了筛选高水平耐药)、克林霉素和复方新诺明可表现对肠球菌有活性，但临床上无效，因此，不能报告分离菌对这些药物敏感对青霉素敏感非产β-内酰胺酶的肠球菌，可预报其对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。Rx:严重肠球菌感染，如心内膜炎，除非证明其对庆大霉素和链霉素高水平耐药外，可用氨苄西林、青霉素或万古霉素（敏感株）加一种氨基糖苷类进行联合治疗；上述药物联合对肠球菌可起到协同杀菌效果。35葡萄球菌属对于耐苯唑西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌(MRS)，被认为对其它β-内酰胺类药物，即，青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物，头孢类(新的“具有抗-MRSA活性的头孢菌素”例外)和碳青霉烯类等是耐药。这是因为大多数文献报道了MRS感染对β-内酰胺类治疗反应差，或者还没有令人信服的临床数据证实这些药物的临床效果。36回答几个临床问题3、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少37CLSI药敏建议38回答几个临床问题4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好，不同种抗菌药物之间MIC无可比性。39回答几个临床问题5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等40回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。可能不是正真的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）41回答几个临床问题7、为什么脓性标本常常培养不出细菌？有无细菌生长？标本的采集问题？厌氧菌生长？苛氧菌