新生儿总论(概述、足月儿、早产儿)

新生儿总论（概述、足月儿和早产儿）陶品武教学目的与要求（一）掌握新生儿分类及各种新生儿的定义。（二）熟悉新生儿常见的几种特殊生理状态，熟悉正常新生儿的特点和护理。（三）了解正常足月儿与早产儿的护理。教学内容（一）重点讲解新生儿分类及足月儿、早产儿、过期产儿、低出生体重儿、极低出生体重儿、超低出生体重儿、正常体重儿、巨大儿、小于胎龄儿、适于胎龄儿、大于胎龄儿、早期新生儿、晚期新生儿、高危儿的定义（二）一般介绍足月儿和早产儿外观、呼吸、循环、消化、血液、泌尿、神经、能量和体液代谢、免疫以及体温调节方面的特点（三）一般介绍新生儿、早产儿的护理要求、新生儿常见的几种特殊生理状态。一、概述•新生儿(neonate，newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。•新生儿学(neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。•新生儿是胎儿的延续，与产科密切相关，是围生医学（perinatology）的一部分。围生期（perinatalperiod）•自妊娠28周(此时胎儿约1000克)至生后7天•自妊娠20周(此时胎儿约500克)至生后28天•妊娠28周至生后28天•自胚胎形成至生后7天以上四种定义与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义WHO和国际疾病分类ICD-10定义为孕22周至出生7天。二、新生儿分类•1.根据出生时胎龄（gestationalage）分类•2.根据出生体重（birthweight）分类•3.根据出生体重和胎龄的关系分类•4.根据出生后周龄分类•5.高危儿(highriskinfant)根据出生时胎龄分类胎龄（gestationalage，GA):从最后1次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示根据胎龄分：足月儿，早产儿，过期产儿•足月儿(fullterminfant)：37周≤GA42周(259～293天)•早产儿(preterminfant)：胎龄37周(＜259天)的新生儿，其中胎龄28周，称极早早产儿或超未成熟儿，胎龄≤34周～＜37周（239～259天）晚期早产儿（latepreterm）或近足月儿•过期产儿(postterminfant)：GA≥42周(≥294天)根据出生体重分类出生体重(birthweight，BW)是指出生1小时内的体重按出生体重分：①正常出生体重儿，②巨大儿，③低出生体重儿，④极低出生体重儿，⑤超低出生体重儿•正常出生体重儿(normalbirthweight，NBW)：2500g≤出生体重≤4000g•巨大儿(macrosomia)：出生体重4000g•低出生体重儿(lowbirthweight，LBW)：出生体重2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿•出生体重1500g称极低出生体重儿(verylowbirthweight，VLBW)•出生体重1000g称超低出生体重儿(extremelylowbirthweight，ELBW)根据出生体重和胎龄的关系分类•小于胎龄儿（smallforgestationalage,SGA）出生体重＜同胎龄平均出生体重第10个百分位•适于胎龄儿（appropriateforgestationalage,AGA）出生体重在同胎龄平均出生体重的第10～90个百分位之间•大于胎龄儿（largeforgestationalage,LGA）出生体重＞同胎龄平均出生体重第90个百分位500750100012501500175020002250250027503000325035003750400042504500470050002426283032343638404244早产足月产过期产胎龄（周）出生体重（克）第90百分位第50百分位第10百分位新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线根据出生后周龄分•早期新生儿(earlynewborn)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿，其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理•晚期新生儿(latenewborn)：出生后第2周至第4周末的新生儿高危儿(highriskinfant)•定义：已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿，常见于以下情况：①母亲疾病史：母有各种急、慢性疾病，吸烟、吸毒或酗酒史，过去有死胎、死产或性传播病史等②母孕史异常：母年龄过大或过小，孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等③分娩史：难产、手术产、急产、产程延长，分娩过程中使用镇静和止痛药物史等④新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等二、正常足月儿和早产儿的特点1.正常足月儿和早产儿外观特点2.正常足月儿和早产儿生理特点•正常足月儿(normalterminfant)：37周≤胎龄42周，2500克≤出生体重≤4000克，无畸形或疾病的活产婴儿•早产儿又称未成熟儿(preterminfant）：胎龄＜37周，我国早产儿发生率约8.1％，死亡率约12.7％～20.8％正常足月儿与早产儿外观特点早产儿足月儿皮肤头型头发耳壳乳腺外生殖器男婴女婴指、趾甲跖纹绛红、水肿和毳毛多头更大,占全身比例1／3细而乱软、缺乏软骨、耳舟不清楚无结节或结节4mm睾丸未降或未全降大阴唇不能遮盖小阴唇未达指、趾端足底纹理少红润、皮下脂肪丰满毳毛少头大,占全身比例1／4分条清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺结节4mm，平均7mm睾丸已降至阴囊大阴唇遮盖小阴唇达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底四肢屈曲状肌张力差足月儿早产儿外表红润，皮下脂肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿皮肤耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿耳壳早产儿乳腺无结节或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mm乳腺足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇足月儿大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底跖纹正常足月儿和早产儿生理特点1.呼吸系统7.体温2.循环系统8.能量及体液代谢3.消化系统9.免疫系统4.泌尿系统10.常见的几种特殊5.血液系统生理状态6.神经系统呼吸系统足月儿特点肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟→湿肺肺液从肺中清除示意图•呼吸频率：安静时约40次/分，60～70次/分为呼吸急促•呼吸方式：胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸•呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差→易气道阻塞、感染、呼吸困难和拒奶PS正常呼气时呼气时PS含量不足/功能异常呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟，肺泡表面活性物质（pulmonarySurfactant）缺乏→肺透明膜病早产儿特点①呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症反应差②红细胞缺乏碳酸酐酶，CO2产生少，不能有效的刺激呼吸中枢③肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低早产儿④呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则易出现→周期性呼吸及呼吸暂停或青紫周期性呼吸：5～10秒短暂的呼吸停顿后又出现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫呼吸暂停（apnea）：呼吸停止15秒,伴心率100次/分及发绀⑤肺发育不良，高气道压，高容量，高氧，感染和炎症易支气管肺发育不良（BPD）早产儿40循环系统出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止↓肺血流↑↓回流至左心血量↑↑↓体循环压力↑↓卵圆孔、动脉导管功能上关闭呼吸建立、肺循环阻力↓↓持续胎儿循环(persistentfetalcirculation，PFC)又称持续肺动脉高压（persistentpulmonaryhypertensionPPH）严重肺炎、酸中毒、低氧血症↓肺血管压力↑≥体循环↓卵圆孔、动脉导管重新开放↓右向左分流↓严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻心率：波动范围大，足月儿心率90～160次∕分，早产儿偏快血压：足月儿平均70/50mmHg早产儿偏低部分早产儿可伴有动脉导管开放消化系统足月儿消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒症状食管下部括约肌松弛,胃呈水平位幽门括约肌较发达,易溢乳、呕吐除淀粉酶外，消化酶已成熟，不宜过早喂淀粉类食物48肝脏肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下生理性黄疸药物中毒胎便：生后24h排，2～3天排完生后24小时仍不排胎便应排除消化道畸形胎便母乳喂养儿粪便过渡大便早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困难→吸入性肺炎胆酸分泌少→脂肪消化吸收较差缺氧缺血、炎症或喂养不当等→坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足→颅内出血蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低→黄疸持续时间长、程度重→易发生核黄疸泌尿系统肾结构发育已完成，功能不成熟肾稀释功能与成人相似，肾小球虑过率低，浓缩功能差一般生后24h内排尿，少数48h内排，一周内每日20次足月儿肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下→葡萄糖阈值低→碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差，普通牛乳蛋白质含量和酪蛋白比例高→人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉早产儿低钠血症糖尿晚期代谢性酸中毒血液系统血红蛋白（Hb）出生时170g／L(140～200g／L)，生后24h最高，第1周末恢复至出生时水平新生儿贫血:生后1周内静脉血Hb140g/L血容量85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关早产儿“生理性贫血”出现早，且与胎龄相关网织红细胞初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015，4～6周↑至0.02～0.08白细胞生后第1天15～20x109／L，中性粒细胞为主，3天后明显下降，4～6天后淋巴细胞占优势凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低初生时中性粒细胞占60～65%；淋巴细胞占30～35%生后4～6天两者比例相等→第一次交叉以后中性粒细胞渐↑，淋巴细胞渐↓4～6岁两者比例又相等→第二次交叉4d6d4y6y年龄百分比%80604020淋巴细胞中性粒细胞白细胞分类比例图神经系统胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端约在第3、4腰椎下缘腰穿在L4、5椎间隙进针57觅食反射(rootingreflex)吸吮反射(suckingreflex)握持反射(graspreflex)拥抱反射(Mororeflex)早产儿上述反射常引不出原始反射觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射体温体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪(brownfat）产热早产儿棕色脂肪少，无寒战反应低体温、或寒冷损伤棕色脂肪分布不同出生体重新生儿的中性温度出生体重(kg)中性温度35℃34℃33℃32℃1.0出生10天内10天以后3周以后5周以后1.5—出生10天内10天以后4周以后2.0—出生2天内2天以后3周以后2.5——出生2天内2天以后中性温度(neutraltemperature)机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关基础热量50kcal／kg.d总热量100～120kcal／kg.d早产儿生后出生数周内常需肠道外营养生理性体重下降生后1周末体重降至最低点(小于BW的10％)10d左右恢复到出生时体重早产儿体重下降程度重（小于BW的15％～20%)，恢复速度较足月儿慢能量及体液代谢新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg.d）出生体重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160（体内含水量占体重的70～80%）钠足月儿需要量1～2mmol／kg