223-工程质量保证资料表式样张

12.2.3工程质量保证资料表式样张2材料、构配件进场检验记录表T083工程名称检验日期序号名称规格型号进场数量生产厂家检验项目检验结果备注合格证号检验结论：建设（监理）单位施工单位：专业质检员专业工长检验员3合格证贴纸T084材料名称合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需要量材料验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证收到日期（合格证粘贴处）4复印件（或抄件）贴纸T085材料名称合格证原件编号合格证复印件代表数量进货数量工程总需要量材料验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况合格证复印件收到日期合格证原件存放单位复印（抄件）单位（盖章）复印（抄件）人签字（复印件或抄件粘贴处）5钢材合格证和复试报告汇总表工程名称：T086序号钢材、规格、品种、级别生产厂家合格证编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：6水泥出厂合格证（含出厂试验报告）、复试报告汇总表工程名称：T087序号水泥品种及等级生产厂家合格证、出厂检验报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：7砖（砌块）出厂合格证、出厂检验报告、复试报告汇总表工程名称：T088序号品种、等级生产厂家合格证、出厂检验报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：8混凝土外加剂（及其他材料）产品合格证、出厂检验报告、复验报告汇总表工程名称：T089序号外加剂品种、名称生产厂家产品合格证及出厂检验报告编号进场数量进场日期进场检验编号复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：9防水和保温材料合格证、复试报告汇总表工程名称：T090序号材料品种牌号、标号生产厂家合格证、出厂试验报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：10其他建筑材料合格证、复试报告汇总表工程名称：T091序号产品名称及规格生产厂家合格证、试验报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：11混凝土试块试压报告汇总表工程名称：试验收批设计等级：T092序号fcui（MPa）代表部位代表方量（m3）取样日期养护条件报告日期试验报告编号试验结论试件性质注1．fcui————第i组混凝土抗压强度代表值。2．不同验收批的混凝土、标准养护和与结构实体同条件养护的混凝土应分别汇总评定。试验报告分别附本汇总表后。项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：12混凝土试块强度统计评定记录T093工程名称强度等级施工单位养护方法统计期年月日至年月日结构部位试块组数n强度标准值kcuf,（MPa）平均值mcuf,（MPa）标准差fcuS（MPa）最小值min,cuf（MPa）合格判定系数12每组强度值（MPa）评定界限□统计方法（二）□非统计方法0.90kcuf,mcuf,～1×fcuS2×kcuf,1.15kcuf,0.95kcuf,判定式mcuf,～1×fcuS≥0.90kcuf,min,cuf≥2×kcuf,mcuf,≥1.15kcuf,min,cuf≥0.95kcuf,结果结论：批准审核统计报告日期年月日13砂浆试块试压报告汇总表工程名称：试验收批设计等级：T094序号各组代表值代表部位代表方量（m3）取样日期养护条件试验日期试验报告编号试验结论试件性质注不同验收批砂浆、标准养护和与结构实体同条件养护的砂浆应分别汇总评定试验报告，分别附本汇总表后。项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：14砌筑砂浆试块强度统计评定记录T095工程名称强度等级施工单位养护方法统计期年月日至年月日结构部位试块组数n强度标准值2f（MPa）平均值mf2（MPa）最小值min,2f（MPa）0.752f每组强度值（MPa）判定式f2,m≥2fmin,2f≥0.752f结果结论：批准人审核统计报告日期年月日15钢筋连接试验报告汇总表工程名称：T096序号钢筋型号规格连接方式代表部位代表接头数量取样日期试验报告编号报告日期试验结论试件性质注机械连接接头、焊接接头应按规范要求进行工艺检验和施工检验。项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：16土壤试验记录汇总表工程名称：T097序号土的类别厚度取土部位试验报告编号报告日期试验结果设计要求及说明项目（专业）技术负责人：质量检查员：日期：17钢筋代换审批单T098分项工程名称工程部位施工单位施工日期设计图纸名称编号原设计钢筋代换后钢筋强度增减（%）编号钢号直径（mm）根数（根）面积钢号直径（mm）根数（根）面积增加（+%）减少（-%）代换原因：提出人项目总工程师年月日年月日设计单位意见：设计工程师（或工代）签字：年月日建设（监理）单位审批意见：监理工程师总监理工程师年月日18钢筋力学性能及工艺性能试验报告T099委托单编号：试验记录编号：试验报告编号：委托日期：年月日试验日期：年月日报告日期：年月日委托单位：工程名称：钢筋种类级别牌号强度等级代号公称直径到货日期到货数量生产厂家出厂合格证编号供货单位炉号或批号拉伸试验试件编号截面积（mm2）屈服强度（kN）抗拉强度（MPa）伸延率（）%标准值测试值标准值测试值标准值测试值试件编号弯曲试验弯心直径（a）弯曲角度（º）试验结果依据标准结论主要计量器具编号备注试验单位：批准：审核：试验：19水泥试验报告T100委托单编号：试验记录编号：报告编号：委托日期：年月日试验日期：年月日报告日期：年月日委托单位：工程名称：生产厂家出厂日期年月日牌号出厂编号品种、代号进场数量t强度等级取样日期年月日出厂报告编号取样地点试验项目标准值测试值细度筛余不得超过10%（80μm方孔筛）%标准稠度用水量%凝结时间初凝不得早于minhmin终凝不得迟于hminhmin安定性必须合格抗压强度（MPa）3d不得低于28d不得低于抗折强度（MPa）3d不得低于28d不得低于依据标准结论备注试验单位：批准：审核：试验：20普通烧结砖检验报告T101工程名称委托单位报告编号试验委托人委托编号种类试验编号生产厂试样编号强度等级密度等级代表数量试件处理日期年月日来样日期年月日试验日期年月日力学性能抗折强度（MPa）抗折强度（MPa）5块平均值单块最小值5块平均值单块最小值耐久性能抗冻试验结果经15次冻融单块干重损失石灰爆裂试验结果满足等砖要求指标泛霜试验结果吸水率试验结果结论试验单位批准审核试验报告日期21防水卷材试验报告T102工程名称及部位委托单位报告编号试验委托人委托编号种类等级牌号试验编号生产厂试件编号代表数量来样日期年月日试验日期年月日试验结果一、拉力试验1.拉力(N)纵横2.拉伸强度纵MPa横MPa二、断裂伸长率（延伸率）纵%横%三、剥离强度（屋面）MPa四、粘合性MPa五、耐热度温度(℃)评定六、不透水性（抗渗透性）七、柔韧性（低温柔性）（低温弯折性）温度(℃)评定八、其他结论试验单位批准审核试验报告日期年月日22防水涂料试验报告T103工程名称及部位委托单位报告编号试验委托人委托编号种类、牌号试验编号生产厂试件编号代表数量来样日期年月日试验日期年月日试验结果一、延伸性mm二、拉伸强度MPa三、断裂伸长率%四、粘结性MPa五、耐热度温度（℃）评定六、不透水性七、柔韧性（低温）温度（℃）评定八、固体含量九、其它结论试验单位批准审核试验报告日期年月日23砂子试验报告T104报告单编号：委托单位工程名称产地进场数量品种取样特点规格报告日期年月日试验项目试验结果附记试验项目试验结果附记比重（g/cm3）云母含量（%）容重（kg/cm3）SO3含量（%）含泥量（%）泥块含量（%）有机物含量轻物质含量（%）颗粒级配筛尺寸10.05.002.501.250.6300.3150.160试验结果累计筛余一区010～035～565～3585～7195～80100～90细度模数二区010～025～050～1070～4192～70100～90三区010～015～025～040～1685～55100～90级配区属实际累计筛余（%）区砂执行标准结论备注试验单位：批准：审核：试验：24碎石试验报告T105报告单编号：委托单位工程名称产地进场数量品种、规格报告日期年月日试验项目试验结果附记试验项目试验结果附记比重（g/cm3）压碎指标值（%）容重（kg/cm3）泥块含量（%）空隙率（%）含泥量（%）针片状颗粒含量（%）颗粒级配筛孔尺寸（mm）标准颗粒级配范围累计筛余（%）实际累计筛余（%）执行标准结论备注试验单位：批准：审核：试验：25钢筋焊接接头试验报告T106委托单编号：试验记录编号：试验报告编号：委托日期：年月日试验日期：年月日报告日期：年月日委托单位：工程名称：单位工程名称：施工部位：试验种类钢筋级别、外形焊工姓名钢筋公称直径mm焊接方法试件代表数量接头型式钢筋试验报告编号试样编号拉伸试验弯曲试验弯心直径：弯曲角度：抗拉强度（MPa）断口距焊缝长度（mm）断裂特征抗剪力（kN）接头外侧横向裂缝宽度（mm）结果依据标准结论备注试验单位：批准：审核：试验：26砂浆试件抗压强度试验报告T107单位工程名称报告编号委托单位试验编号试验委托人委托编号水泥品种及强度等级试件编号强度等级砂浆种类砂产地及种类稠度掺和料种类水泥试验编号外加剂种类砂试验编号配比编号项目材料名称及用量水泥砂白灰膏掺合料外加剂每m3每盘成型日期要求龄期天要求试验日期养护条件试件收到日期试件制作人试件编号试压日期实际龄期（d）试件边长（mm）受压面积（mm2）荷载（kN）抗压强度（MPa）达设计强度等级（%）单块平均说明:试验单位批准审核试验报告日期试验日期27砂浆配合比通知单T108单位工程名称及施工部位委托单位通知单号设计强度等级试验日期检测依据稠度材料情况试验结果材料名称水泥砂石灰膏水生产厂、牌、地名品种、标号、规格主要技术指标实测结果细度模数稠度（cm）含泥量（%）干溶点（kg/m3）重量配合比材料用量（kg/m3）试件编号稠度（cm）各龄期抗压强度（MPa）7天28天养护条件分层度结论备注试验单位批准审核试验报告日期年月日28混凝土抗压强度试验报告T109委托单编号：试验记录编号：试验报告编号：委托日期：年月日报告日期：年月日委托单位:工程名称:单位工程名称：强度等级C试件成型方式人机抗渗、抗冻标号PF试件养护条件配合比编号坍落度mm立方体试件边长mm取样方法、地点试件编号施工部位成型日期试验日期龄期（d）抗压强度（MPa）强度代表值（MPa）附记月日月日月日月日月日月日依据标准备注试验单位：批准：审核：试验：29混凝土配合比通知单T110工程名称：配合比编号：单位工程名称施工部位强度等级抗渗、抗冻标号塌落度mm工程量m3水泥品种及标号试验报告编号砂子品种及Mx试验报告编号石子品种及规格试验报告编号掺合剂名称占水泥用量％外加剂名称占水泥用量％其它：施工配合比重量比水灰（胶）比砂率（％）材料水泥水砂子石子掺合剂外加剂每m3用量（kg）材料水泥水砂子石子掺合剂外加剂每m3用量（kg）备注审核：签发人：年月日30混凝土配合比试配报告T111委托单编号：试验记录编号：试验报告编号：委托日期：试配日期：报告日期：委托单位：工程名称：单位工程名称：结构部位：委托要求强度等级Ｃ石子粒径抗渗等级Ｐ抗冻等级Ｆ施工要求原材料情况水泥砂石子掺和料外加剂试配情况材料名称水水泥砂石子外加剂掺和料配合比单方用量（kg）每盘用量（kg）坍落度要求mm实测坍落度mm强度代表值（Ｎ／mm2）3R7R28RR备注执行标准试验单位：批准：审核：试验：31混凝土抗渗试验报告T112工程名称及部位委托单位委托试验人委托编号报告编号试验编号证件编号抗渗等级配合比编号强度等级28d抗压强度（MPa）