重症急性胰腺炎的营养治疗进展

重症急性胰腺炎的营养治疗进展主要内容•SAP临床现状•SAP营养治疗发展史•SAP早期肠内营养治疗•SAP治疗中的特殊问题SAP临床现状——流行病学美国：每年有超过275000例患者住院，每年粗略总费用超过26亿美元。发病率为5/10万~30/10万，且有证据表明发病率逐年增加。总体病死率约为5％，重症患者病死率预计更高。日本：过去10年急性胰腺炎每年发病人数增长了3倍中国：1、2005-2009年问急性胰腺炎病因发生率：胆源性疾病(46.3％)、酗酒(8.6％)、高脂血症(8.1％)，特发性急性胰腺炎发生率为(17.3％)；2、2010-2015年间急性胰腺炎病因发生率：胆源性疾(48.9％)、高脂血症(18.2％)、酗酒(13.9％)，特发性急性胰腺炎的发生率为(4.1％);3、20年间发病率由0.19%上升至0.71%，SAP死亡率明显增高，为30%～50%。PeeryAF,CrockettSD,BarrittAS,etal.Burdenofgastrointestinal,liver,andpancreaticdiseasesintheUnitedStates.Gastroenterology2015;149:1731–1741e3.张娜等，中国近十年急性胰腺炎病因变化特点的Meta分析，中华消化病与影像杂志，2016，2（6）：71-75浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识（2017）SAP临床现状——营养状态•高分解、高代谢反应，炎性因子增多•无感染的AP代谢增高20％～50％•感染的AP代谢增高可达100％~•骨骼肌大量分解，尿素氮排出可达15-20g/d•白蛋白、转铁蛋白显著减少，伴有低白蛋白血症•血糖的发生率可达40％～90％孙丽娟，重症急性胰腺炎患者的营养支持研究进展，中国医药期刊，2009，6（11）：959-960SAP的营养治疗发展史•TheimportanceofparenteralfeedinginthetherapyofacutepancreatitisMedWelt.1966Mar26;13:649-52.•1967年Dudrick腔静脉置管----静脉高营养诞生----完全胃肠外营养（TPN，Allinone）Stage160年代－80年代末期TPN时代TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义•为长期禁食的患者提供营养•不增加胰腺的外分泌•为延期手术创造了条件BuchmanAL.JAmCollNutr.1992Apr;11(2):237-8.•TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率黎介寿等中华外科杂志1988Dec;26(12):711-3,780BuchmanAL.JAmCollNutr.1992Apr;11(2):237-8.TPN在临床使用中出现很多并发症•使肠道屏障功能受损和肠道通透性增加，促进细菌易位，加重腹腔感染，诱发炎症反应；•增强外界刺激引起全身炎症反应综合征的强度；•加重高血糖、高血脂等代谢紊乱；•增加静脉导管相关感染机会孙丽娟，重症急性胰腺炎患者的营养支持研究进展，中国医药期刊，2009，6（11）：959-960SAP的营养治疗发展史Stage290年代－2000年PNEN阶段性营养支持策略InternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565–573SAP的阶段性营养支持策略•急性反应期TPN为主，以EN为辅•感染期EN为主，提供适当的营养底物•残余感染期EN为主，最终过渡到经口饮食李维勤、黎介寿.重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略，江苏临床医学杂志,2002;6(2):96－99李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9SAP的营养治疗发展史Stage32000年以来EN时代早期肠内营养策略急性期：在急性期内，血流动力学和内稳态稳定后，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPNInternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565–573SAP早期肠内营养治疗——理论基础肠－肝－循环胰腺坏死感染的细菌谱急性胰腺炎早期存在胃肠道通透性的增加，并与胰腺坏死感染有关EarlyGutMucosalDysfunctioninPatientsWithAcutePancreatitisPancreas2008;36:192－196SAP早期过度炎症反应与肠道有关吗？•在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关－－RyanetalGastroenterology1993;104:890–5.•85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350)的通透性明显增加发生在发病后72hours内，并且与临床预后显著相关发展为MOF死亡者更明显增加——AmmoriBJ,etal.JGastrointestSurg1999;3:252–62.SAP营养支持的目标•纠正SAP所致的营养物异常代谢•在不能进食的条件下，提供合理的营养底物•通过特殊营养物的营养支持，尤其肠内营养，调节炎症反应、预防肠源性感染和MODS李维勤，黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志,2003;11(1):8－9肠内营养的重要意义•肠道粘膜的营养----粘膜营养•30%来自动脉血液供应•70%来自腔内营养物质----腔内营养•组织特异性营养因子----Gln&Dietfiber•肠内营养改善胃肠动力•肠内营养增加肠道的血流SAP早期肠内营养治疗是安全、有效的•10个RCT•1051个样本量•EEN相对于EN、PN更有利于降低总风险、感染率、死亡率、败血症等JianboSongetal:Enteralnutritionprovidedwithin48hoursafteradmissioninsevereacutepancreatitisAsystematicreviewandmeta-analysisMedicine(2018)97:34(e11871)SAP早期肠内营养治疗可以降低相关并发症•12个RCT，625个样本量，24hENVS24~72hENorPNXuepingLietal，EarlyEnteralNutritionwithin24Hoursorbetween24and72HoursforAcutePancreatitis:EvidenceBasedon12RCTs,medicalscience2014.20:2327-2335SAP早期肠内营养治疗可以降低相关并发症•12个RCT，625个样本量，24hENVS24~72hENorPNXuepingLietal，EarlyEnteralNutritionwithin24Hoursorbetween24and72HoursforAcutePancreatitis:EvidenceBasedon12RCTs,medicalscience2014.20:2327-2335SAP早期肠内营养治疗可以降低相关并发症•12个RCT，625个样本量，24hENVS24~72hENorPNXuepingLietal，EarlyEnteralNutritionwithin24Hoursorbetween24and72HoursforAcutePancreatitis:EvidenceBasedon12RCTs,medicalscience2014.20:2327-2335SAP早期营养治疗的实施•时机•途径•配方实施SAP营养治疗——时机•Recommendation40ESPEN推荐早期肠内营养实施SAP营养治疗——时机Recommendation11.WesuggestusingEENinpatientswithsevereacutepancreatitis(Grade2C).L1c.Wesuggestthatpatientswithmoderatetosevereacutepancreatitisshouldhaveanaso-/oroenterictubeplacedandENstartedatatrophicrateandadvancedtogoalasfluidvolumeresuscitationiscompleted(within24–48hoursofadmission)Recommendation4.InpatientswithAP,theAGArecommendsearly(within24hours)oralfeedingastoleratedratherthankeepingthepatientnilperos.Strongrecommendation;moderatequalityevidence.众多指南推荐早期肠内营养实施SAP营养治疗——途径•EN为首选•ONS为EN首选•往上选择，往下追求实施SAP营养治疗——EN途径•ONS(首选，不断的追求)•经鼻胃管•经鼻空肠管•经皮内镜下胃空肠造瘘置管•手术空肠造瘘•┈┈实施SAP营养治疗EN途径——NGorNJSAP患者EN经鼻空肠管喂养并不优于经鼻胃管喂养，两者在死亡率、气道误吸发生率、腹泻、疼痛的加重和能量的供给方面无明显差异。实施SAP营养治疗——配方EN的标准配方1、酪蛋白质（15%）、脂肪（29%）、碳水化合物（56%）；2、525Kcal、500ml、46元（医保）；3、含低聚果糖、MCT、牛磺酸、肉毒碱和w6、w34、原装荷兰进口、香草口味；脂肪改良肠内营养配方提高重症患者喂养耐受EN的高血糖配方1、酪蛋白质（17%）、脂肪（49%）、碳水化合物（34%）；2、496Kcal、500ml、82元（医保）；3、含37%MUFA、牛磺酸、肉毒碱、肌醇和低聚果糖4、原装荷兰进口、香草口味；特殊营养素，协同辅助平稳血糖SAP治疗中的特殊问题——低白蛋白血症•血浆ALB常不易通过标准PN纠正•SAP,早期、全程补充外源性人体白蛋白,每日即应输注血浆200ml～400ml或20％～25％白蛋白40～80ml•直至血浆白蛋白能维持在32～35g／L以上为止，以维持机体内环境稳定•原因：胰岛细胞分泌功能受损、胰岛素分泌减少、胰岛素抵抗•处理：增加脂肪酸的比例（不超过50％，以MUFA为主）减少营养支持的非蛋白热卡，特别是葡萄糖负荷，但葡萄糖供给量不应低于150g/d•增加外源性胰岛素的应用，调整胰岛素应用时与葡萄糖的比例，使血糖维持在140或150-180mg/dl水平。•加强血糖、尿糖监测SAP治疗中的特殊问题——高糖血症•尽可能限制脂肪乳剂使用,血三酰甘油水平4g/L或两次输注间歇期2g/L时较为安全•当血浆三酰甘油浓度3.0mmol/L、输入脂肪乳剂6h后仍不能廓清者，禁止输入脂肪乳剂•血脂偏高或廓清较慢者，可隔日输注•在合并有肝功能异常或黄疸时，需优先选择MCT/LCT或结构脂肪乳并适当减量。剂量成人约1～2g/kg·d•必要时与血滤配合使用SAP治疗中的特殊问题——高脂血症•恰当的热量供给，一般15～20kcal/（kg·d）•葡萄糖输注速度不超过5mg/（kg·min）•脂肪乳供能占30％～50％,热氮比100：1•PN小剂量开始，初始为总量的1/3～1/2，逐渐过渡到全量•输注富含BCAA(以含45％BCAA)的效果最佳,促进氮潴留，减少蛋白质分解，纠正负氮平衡•监测血脂、血糖的变化•适当增加特殊营养素及实施代谢调理SAP治疗中的特殊问题——合并多器官功能障碍总结•国内外SAP病发率都逐年上升，病情凶险，病死率高，重症医学科是收治此类患者并进行多学科诊治的最佳场所；•SAP的营养治疗应得到足够重视，提倡早期肠内营养，如果患者能自主进食，鼓励ONS以作补充；•SAP在重症病房往往带有其他疾病问题，可以组织MDT，以提高诊治率。