重症患者的营养评估

1重症患者的营养评估内容框架重症患者营养现状营养评估如何实施好营养评估1.RussellCAandMEliaonbehalfofBAPENandcollaborators.NutritionscreeningsurveyintheUKandRepublicofIrelandin2011.2.MeijersJM,ScholsJM,vanBokhorst-devanderSchuerenMA,etal.BrJNutr.2009Feb;101(3):417-23.3.CharltonKE,NicholsC,BowdenS,etal.JNutrHealthAging.2010Oct;14(8):622-8.4.AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.ClinNutr.2012Feb;31(1):41-7.5.WaitzbergDL,CaiaffaWT,CorreiaMI.Nurition.2001Jul-ug;17(7-8):573-80.6.BarretoPeniéJ,CubanGroupfortheStudyofHospitalMalnutrition.Nutrition.2005Apr;21(4):487-97.7.LiangX,JiangZM,NolanMT,etal.AsiaPacJClinNutr.2009;18(1):54-62.8.ZhangL,WangX,HuangYl,etal.AsiaPacJClinNutr.2013;22(2):206-13英国25%的住院患者营养不良1荷兰疗养院中19%患者营养不良2澳大利亚康复医院中老年患者51%存在营养不良风险3澳大利亚及新西兰56家医院数据显示32%患者存在营养不良风险4巴西48%的住院患者存在营养不良5古巴41%的住院患者中度营养不良6金陵医院42.9%的住院患者存在营养不良7北京27%的住院患者营养不良8营养不良或风险是全球住院患者常见临床现象ICU患者营养不良问题仍十分严峻4年份作者国家发生率1974Bistrian美国50%1977Hill英国44%1993Larsson瑞典27%1997Waitzberg巴西47%2011PardoCabello西班牙32.1%2012SheeanPM美国23-34%2013Chakravarty印度39.6%DarenHeylandetal.AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.):ClinicalNutritionWeek,2013,NO.1522193我国危重症病人营养支持现状调查5周华等，我国危重症病人营养支持现状调查分析[J],肠外与肠内营养，200916（5）:259-262仅40%~60%的患者接受营养支持，实际提供的能量仅为需要量的60%ICU患者营养不良严重影响患者预后6急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害ICU或医院治疗时间长感染风险增加发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15营养治疗对ICU患者结局的影响供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能12通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归3可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：标准的营养治疗流程营养诊疗关键步骤：筛查、评定、干预JPENJParenterEnteralNutr.2011Jan;35(1):16-24.A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:NutritionScreening,Assessment,andInterventioninAdults.MuellerC,CompherC,EllenDM;AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)BoardofDirectors营养评估贯穿着营养治疗的始终9方案制定方案实施方案调整是否有营养风险？其他营养指标情况如何？血流动力学是否稳定？------AGI分级如何？胃肠道并发症风险情况？------营养状态是否已经纠正？是否改变营养途径？------营养筛查10A1.建议ICU病人入室行营养风险评估（NRS2002、NUTRIC评分等），识别哪些最可能从早期肠内营养治疗获益的高营养风险病人。营养风险筛查表--NRS200211营养评估表--NUTRICScore12NUTRICScore是由加拿大学者Heyland于2011年提出，用于判断重症患者营养支持是否获益的一种评估工具，是目前针对重症医学领域的营养评估工具，与不良临床结局有关。13RelationbetweenNUTRICscoreand28-daymortality其他营养指标14NRS2002、NUTRICScore和传统指标的区别15结论：三者在实际临床工作中都可以用于反映患者的营养状况。NUTRICScore可预测重症患者90d病死率，而NRS2002、ALB、PA对重症患者的预后无预测价值。营养评估推荐意见16A2.建议营养评估包括患病状态、胃肠道功能和误吸风险，不建议使用传统营养检测（人体组织成分监测等）或指标（白蛋白、转铁蛋白等）。A3a.建议间接热卡测量（热卡车）以确定能量需求。方案实施的评估17•是否有EN禁忌症？•选择鼻胃管OR鼻空肠管？•AGI分级？•是否有误吸风险？•EN制剂的选择？ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGI评估及处理流程反复尝试及调整肠内营养，避免早起肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键AGIⅠ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗方法推荐AGIⅠ级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险)•建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)•尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)的使用(1C)恶心呕吐•术后恶心呕吐应及早预防•未预防或预防失效则需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄碱等肠鸣音消失肠动力减弱•减少损伤胃肠动力的药物的使用ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.AGIⅡ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅡ级(胃肠功能障碍)•IAH的治疗(1D)•恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)•开始或维持肠内营养如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)•胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)胃潴留•不推荐常规使用促动力药物(1A)•尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度•不提倡常规给予幽门后营养(2D)腹泻•对症治疗,积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素•减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方,加入可溶膳食纤维延长转运时间(1C)喂养不耐受(IF)•限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP•常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)•目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)IAH•动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)•对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛•可以降低IAP(2B)•建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道•的内容物(2D)•腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压(1C)•肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅•在特定的病人中使用(2C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅢ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)•监测和处理IAH(1D)。•排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。•EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率(2B)。•需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)消化道麻痹•尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素(1C)•由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D)•由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)•促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)肠道扩张•除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)•盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)•盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)•保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗(1D)•使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅣ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅣ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)•保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)(1D)腹腔间隔室综合症(ACS)•腹腔开放是治疗ACS唯一确切的处理措施，但适应症和时机的选择仍存在争议•对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(1D)•尝试过所有保守治疗仍无效时，腹腔开放疗法(1D)•对于存在IAH/ACS多种危险因素患者，腹部手术后，可以给予预防性减压措施(1D)•在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用补片覆盖，避免ACS进一步发展(1C)ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394误吸风险评估患者误吸风险评估表病区科室床号姓名性别年龄住院号入院时间诊断评价内容评价计分标准评估日期和结果1分2分3分1.年龄10-49岁50-80岁80岁或10岁2.神志清醒清醒+镇静昏迷3.痰少多+稠多+稀薄4.合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症无1种1种以上5.饮食禁食普食流质或半流质6.体位半卧≥30°半卧30°平卧7.饮水实验1级2级3级及以上8.人工气道机械通气无有/总分评价标准10-12分为低度危险13-18分为中度危险19-23分为重度危险评估者签名评估要求：入院（转入）、手术（介入）、病情变化（级别护理更改为上一级、医嘱变更饮食）、评分≥19分，每日评估一次；评分10-18分，每周评估一次。护理措施：低度危险：一般患者为神志清醒，能够进行言语交流。健康宣教是此类患者的重点，包括：饮食种类、进食时的体位、一次进食量、速度的控制。留置胃管鼻饲患者，4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。中度、重度危险：此类患者多需留置胃管1.意识障碍患者，尤其GCS评分﹤9分以及老年患者鼻饲前进行翻身，吸净呼吸道分泌物。2.喂养前检查并确定胃管在位，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位。3.采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。4.采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲。5．每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于200ml暂停鼻饲。