腹部肿块的诊断和鉴别诊断2

腹部肿块鉴别诊断(转载)发表者：吕进23人已访问腹部肿块一、右上腹肿块（一）肝右叶肿大1、原发性肝癌[诊断要点]多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。右上腹部疼痛，以胀痛为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上腹部可触及肝脏肿大，质地硬，可有压痛或叩痛；弥漫性肝癌肝左叶也可肿大；其他尚可以有肝硬化的体征，如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低，AFP升高，动态观察可见其持续性升高，若800ng，则可以确诊。超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。[鉴别诊断要点]与肝硬化鉴别：后者有肝硬化的症状与体征，常无肝肿大的表现，AFP阴性或处于低滴度阳性；影像学检查无占位效应。与肝脓肿鉴别：后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；AFP检查为阴性；影像学检查可见肝有液性占位性改变；如穿刺出脓液则可以确诊。与转移性肝癌鉴别：后者无肝硬化改史，而有原发性肿瘤的症状和体征，肝内占位常为多发；AFP常为正常。与肝良性肿瘤鉴别：后者一般情况良好，AFP正常。2、肝脓肿[诊断要点]有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史；发热伴肝区钝痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌培养可以确诊；AFP检查阴性，血白细胞升高，中性比例增高。[鉴别诊断要点]主要与原发性与继发性肝癌、肝脏良性肿瘤相鉴别。根据病史，肝区叩痛体征、是否发热、AFP检查及影像学检查不难鉴别。3、肝海绵状血管瘤[诊断要点]较小的海绵状血管瘤，可无症状；如血管瘤直径较大，尤其10cm者可以出现肝区胀痛；确诊肝脏肿大，但边缘尚光滑，质地软；B超、CT、MR均可见肝内占位，单个存在；CT增强扫描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；肝血管造影可见肝内血管瘤显影。[鉴别诊断要点]主要与原发性、继发性肝癌及肝脓肿相鉴别。根据病史、体征、影像学检查，尤其CT出现延迟增强反应可资鉴别，必要时可行肝血造影以确定诊断。4、肝炎[诊断要点]不洁饮食史，与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人，近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、乏力等；体检时发现皮肤巩膜黄染、肝肿大、肝区叩痛等；丙氨酸氨基移换酶升高，持续时间较长，丙氨酸氨基移换酶、AKP、GGT等可轻度增高，胆红素增高，直/间接胆红素比值接近于1，病原学检查发现甲肝抗体效价4倍以上升高，或HbsAg阳性，抗Hbc阳性，DNA多聚酶阳性；丙型肝炎则可能出现丙肝抗体阳性。[鉴别诊断要点]肝炎主要与原发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等相鉴别。一般根据流行病史、氨基移换酶升高与否、肝炎病毒标志物是否阳性等可做出鉴别。5、瘀血性肝硬化[诊断要点]有右心衰竭的表现，如颈静脉怒张、双下肢水肿、紫绀、气急、乏力等，心脏听诊可闻病理性心脏杂音或心包摩擦音，可于右肋下或剑突触及肿大的肝脏，质地较硬等，UCG检查可见二尖瓣狭窄，先天性心脏病的特征表现。鉴别诊断要点]主要与肝炎、原发性肝癌、肝脓肿等相鉴别。根据是否有心脏病史、体征及胸部X线或UCG等不难鉴别。6、多囊肝[诊断要点]多囊肝常与多囊肾同时存在，可有肝区不适或隐痛，多囊肝常常不易触及包块，除非肝内囊肿巨大。超声、CT等检查发现肝区多个囊样改变则可以确诊。[鉴别诊断要点]与肝癌、肝脓肿的鉴别诊断主要依赖于病史与体征及影像学检查是否为囊性等。7、肝包虫病[诊断要点]病人常有畜牧区生活史；可同时伴肺及脑包虫病，右上腹部触及肿块，并有波动感及触痛；包虫囊肿较大则可引起肝区隐痛，也可出现咳嗽、咯血、颅高压症状。血嗜酸细胞计数增高，一般为4%-12%，囊液的皮内试验、补体结合试验均呈阳性，B超及CT可见肝内占位性改变并见液平面。[鉴别诊断要点]应与肝癌、肝脓肿及肝囊肿相鉴别。根据流行病史，有无肝外包虫病，AFP、免疫学检查机影像学检查可以做出鉴别。（二）胆囊肿大1、急性胆囊炎本病的初发和慢性胆囊炎的急性发作，均有较典型的过程，如发热、右上腹痛、无或轻度黄疸、白细胞升高。检查时，常可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊（Murphy征阳性）。如大网膜包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹部肿块界限不清，活动受限。2、胆道蛔虫病蛔虫有爱钻孔的习性，当钻入胆道后，除可引起绞痛症状外，还会引起穿孔、感染等一系列并发症。合并胆道感染时，会出现畏寒、高热和黄疸。感染严重时，胆囊可触及肿大并有压痛。实验室检查白细胞计数轻度升高，嗜酸粒细胞计数增加。胃十二指肠液和粪便中多可查到蛔虫卵。粪便中如能查到蛔虫体黄染或有环形压痕，这是蛔虫曾钻入胆道的佐证。3、先天性胆管囊肿可发生于胆管任何部位，以胆总管远端为多见，常伴有肝内胆管扩张。亦可伴随先天性肝纤维化。临床上腹痛、黄疸、腹块的三联症状仅见于少数病例。早期往往只有腹痛与黄疸。腹块常位于右上腹，表面光滑，可以发展也可退缩，时大时小。B超最具诊断价值，它可辩明囊肿与胆管的解剖关系。PTC和ERCP检查有重要的诊断价值。口服胆囊造影和静脉胆管造影可用于无黄疸的病例。4、原发性胆囊癌胆囊癌是老年人的疾患，主要表现有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、消瘦，疼痛由间歇性转为连续性是一重要迹象。出现畏寒发热、消瘦、腹块、黄疸已是晚期征象。胆囊增大伴有黄疸易被误诊为壶腹周围癌。胆囊癌的胆囊增大，质地硬并有压痛。黄疸的发生提示胆囊颈梗阻、胆总管或肝门淋巴结转移。先者突然发生且较早，后两者发生较慢。采用B超、胆囊直接穿刺造影，对增厚和不透光的胆囊壁穿刺吸引胆汁作细胞学检查，胆汁CEA测定等可提高胆囊癌的早期诊断率。5、胆管癌黄疸常为首发症状，同时有尿色五深黄、陶土色大便。多数黄疸为进行性，瘙痒发生于黄疸之后。亦有纳差、消瘦、乏力和恶心等。寒战、发热见于晚期半发胆管炎的病人。胆管癌病人胆囊肿大，且有积液，于右肋下可触及肿大的胆囊，可有压痛，表面不光滑。下端胆总管癌见胆总管的肝内胆管均扩张、胆囊增大。本病的诊断有赖于B超、PTC和ERCP，它们能显示胆管梗阻的部位及范围。其中直接穿刺胆管造影是惟一具有确诊意义的诊断方法。可疑病例作局部淋巴结活检与冰冻切片对继发性癌肿有诊断价值。采用胆管镜亦有助于窥视肝内胆管病变和钳取活组织检查。6、壶腹周围癌其临床表现为腹痛，常为首发症状，疼痛可放射至背部，但不如胰腺癌剧烈。它可与黄疸同时或先后出现；多数为持续性（少数波动性）、进行性黄疸加深是晚期表现；出血较常见；发福寒战、发热、消瘦、瘙痒、背痛。体检有黄疸、贫血、消瘦、胆囊与肝脏肿大，肿瘤晚期则可以于脐上触及固定而质硬的肿块。粪便饮血可呈阳性，又失血性贫血，有胆汁淤积性黄疸的实验室变化。另外，B超可显示肝内外胆管扩张，胆囊肿大。低张十二指肠造影可提高诊断率。（三）肝曲部大肠癌结肠癌的早期症状不明显，多有大便习惯改变，有腹泻或便秘，或两者交替，大便变细，便血、腹痛、腹胀。右侧中上腹常可扪及坚实的结节性条索状包块。亦有发热和贫血。二、中、上腹肿块（一）胃部肿块1、溃疡病慢性穿刺性溃疡与周围组织粘连时，上腹部常可触及一界限不清的包块。病人有较剧烈的腹痛，无节律性，疼痛向背部放射，制酸药物疗效牵佳。纤维胃镜和X线胃肠钡餐检查有助于本病的诊断。当溃疡病并发幽门痉挛时，脐上方可发现有轻压痛的包块，痉挛缓解后包块消失。2、胃潴留胃潴留是指胃内容物不能如常人一样通过幽门，致在胃囊内积聚，引起胃内胀痛，呕吐后才缓解。本病轻者无症状，重者常有恶心、呕吐。由溃疡病引起者常先有长期溃疡病病史，发生幽门梗阻后疼痛的节律性发生改变。本病的诊断要点：呕吐陈腐食物，反复呕吐，常呈喷射状或发生于晚间。胃型膨胀，见蠕动，餐后4小时或清晨有振水音。餐后4小时胃内残留量超过300ml或清晨空腹胃液超过200ml。X线钡餐检查后4小时，有50%以上的潴留或见有胃扩大，有液平。3、胃癌本病早期，临床症状多不明显，可能类似慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡。以后可出现上腹持续疼痛、纳差、消瘦、体重减轻。可有幽门梗阻症状、上消化道出血或急性穿孔。晚期出现上腹包块或其他转移引起的症状。包块多呈结节状、质硬、略有压痛。结合临床表现、粪便饮血试验，胃液酸度分析、细胞学检查、X线钡餐检查和纤维内窥镜检查的结果，多可确诊本病。4、胃的其他肿瘤（1）胃淋巴瘤胃淋巴瘤比胃癌少见得多，主要为非何杰金淋巴瘤（组织细胞性淋巴瘤），其症状与良性胃溃疡或胃癌难以区别。约1/3病例在上腹部可触及肿块，肿块固定，质硬且常无压痛。呕血（20%）和穿孔（10%）较胃癌为多见。半数有缺铁性贫血，饮血试验呈阳性。胃镜并活检病理学检查可作出正确诊断。必要时须手术切除标本病理检查证实诊断。（2）胃平滑肌肉瘤肿瘤一般较大、呈球形好发于胃的上半部，其中心易坏死，表面易发生溃疡。临床表现有上腹痛、缺铁性贫血、上消化道出血。约半数可扪及到肿块，可有或无压痛。X线显示一圆形缺损，表面光滑，中央有溃疡。有时见瘘道通向肿瘤中心。胃镜并活检病理学检查有助于本病的诊断，但有引起消化道出血的危险。5、其他少见的胃疾病（1）胃扭转其临床症状为发作性上腹痛、呕吐，亦可呕血或黑粪。主要体征是上腹可触及肿块、质软、边缘欠清楚、有振水音。X检查有助于明确诊断。（2）胃放线菌病主要表现为上腹肿块、腹痛、腹胀，伴有食后不适、返酸、呃逆。肿块质韧实、表面平滑、边界不清、可移动、无明显压痛。纤维胃镜和手术探查病理活检有助于本病的诊断。（二）胰腺肿块1、胰腺脓肿胰腺脓肿是急性胰腺炎的严重并发，一般发生在急性胰腺炎3-5周后，常见的发病方式为急性胰腺炎持续不愈而出现寒战、高热、上腹剧痛等表现，上腹有显著压痛及腹肌紧张，可触及界限清楚的肿块。脓肿可向腹腔穿破形成腹膜炎。亦可穿入其他脏器形成内、外瘘。血液检查白细胞升高。B超、CT动态观察，可明确胰腺脓肿的部位、大小及范围。2、胰腺囊肿分为真性囊肿与假性囊肿两类，以后者为多见。本病多有胰腺炎或上腹损伤的病史，亦可缺乏这些病史。主要为上腹部逐渐膨隆或胀感。伴有恶心、呕吐、消化不良、腹泻或黄疸等。主要体征上腹肿块，近似半球形，表面光滑，无移动性。有的可触到囊性感或引出波动感。胰腺囊肿破裂后，肿块触不清楚，可出现胰源性腹水。腹水淀粉酶异常增高。B超、CT、X钡餐检查有诊断价值。3、慢性胰腺炎其临床表现有反复发作至持续性上腹痛，多伴有背脊痛，上腹深部有触痛，一般无肌紧张以及反跳痛；消化不良、纳差、饱胀、呃逆、腹泻、消瘦等；部分病人有肿块或腹水、黄疸，可伴有肝肿大和胆囊肿大；糖尿病表现，如多饮、多尿。复发性胰腺炎有明确的病史并反复发作，不难诊断。不典型病例通过实验室检查、B朝、CT和ERCP检查有辅助诊断的价值。部分病人上腹部X线平片可见胰腺内结石影或钙化灶。4、胰腺癌临床表现取决于癌肿初起时的部位、胆管或胰管梗阻的情况、胰腺破坏的程度以及有无转移癌。本病整个病程短、病情迅速发展和恶化。当病人有腹痛、体重减轻、进行性黄疸等典型症状时，虽易作出诊断，但多已属晚期，晚期肿瘤可以触及肿块，肿块固定、压痛、质硬且边界不清。大多数胰腺癌的早期表现不典型，实验室检查结果又缺乏特异性。常务X线钡餐检查常为阴性。因此，早期诊断十分分析。近年来，随着影像诊断技术迅速发展，尤其是B超、CT等应用，提高了胰腺癌的检查率。目前，综合应用各种胰腺癌标记物（如CA19-9、CA50等）及影像诊断技术，必将提高本病的早期诊断率。（三）肝左叶肿块系因左叶阿米巴脓肿，左叶肝癌，左叶肝囊肿所致。上述疾病有时不易与巨大胰腺囊肿相鉴别。B超和X线钡餐检查有助于它们之间的鉴别。（四）腹主动脉瘤本病较少见，大多发生于中年以后男性，老年人常为动脉硬化性动脉瘤。中年人常为外伤性，亦可为梅毒性。症状较隐匿，腹痛为其主要症状之一。可在脐周、上腹或下腹部出现程度不同的持续性触痛，且向腰背部放射，亦可出现中上腹剧烈疼痛。此部位可触及有压痛、局限性、膨胀性的肿块，有搏动，不随呼吸移动。其诊断依据是：有动脉硬化、梅毒或外伤的病史，肿块有膨胀性搏动，有震颤和滚筒样杂音；梅