急危重症患者肠内营养治疗

急危重症患者营养治疗危重患者代谢的改变热卡供应过多→黄疸、肝脂变血糖供给过多→呼吸负担过重、应激加重、细菌繁殖血脂供给过多→氧弥散障碍、免疫下降、糖利用障碍氨基酸供给过多→不利于肝肾功能不全的患者欧阳彬等.外科危重患者的营养支持,中国普外临床杂志,1996,11(4):193情况复杂，陷阱多ICU患者营养不良问题仍十分严峻营养不良仍是ICU患者健康管理的重大挑战，急需更加关注与重视年份作者国家发生率1974Bistrian美国50%1977Hill英国44%1993Larsson瑞典27%1997Waitzberg巴西47%2011PardoCabello西班牙32.1%2012SheeanPM美国23-34%2013Chakravarty印度39.6%ICU患者营养不良严重影响患者预后急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害ICU或医院治疗时间长感染风险增加发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15危重患者临床营养治疗极其关键供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能12通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归3可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：营养方式的发展与肠内营养地位的回归1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展肠外营养狂热期肠外营养疑惑期肠内营养回归期肠内营养发展期哪些患者需要营养治疗何时启动营养治疗？任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42早期EN引起任何感染风险明显低于延迟EN推荐时间：24h~48h早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)与延迟EN相比，早期EN有降低吻合开裂风险的趋势时机病情预后肠内还是肠外？Ifthegutworks,useit.黎介寿院士肠内营养的意义☺可预防胃肠粘膜的进行性萎缩；☺避免引起胃肠粘膜的渗透性增加和IgA分泌减少；☺可维持胃肠道的功能（目标值的10%-15%）☺PN+最少量的EN相对于TPN可减少感染和病死率。A=NoEN;B=100%ENOhtaAmJSurgery2003;185:79-85肠内营养感染风险低，并发症少机械通气时间/dEN可显著缩短患者机械通气时间NerimanDefneAltintas,MD.NutritioninClinicalPractice.2011,26(3):322-329袁园.当代医学.2012,18(16):12-13P＜0.05P＜0.05发生率(%)EN组PN组EN可显著减少感染等并发症的发生预后病情时机我国EN应用比例低，与国际存在较大差异国别肠内营养肠外营养美国10:1欧洲3:1中国1:10认识不足：医生和民众对肠内营养的优点及实际应用仍缺乏认识急于求成：为了能更快改善患者营养指标采用PN，忽视了感染并发症、胃肠道功能萎缩等问题方法不当：因EN喂养不耐受或给予方式不当等原因导致营养补充不足等问题无法耐受：患者或其家属因不耐受而要求停用EN或换用PN国内外EN应用现状我国EN应用滞后原因分析肠内营养途径PEGJ胃/小肠鼻空肠管鼻胃管空肠细针穿刺造口术热量与营养底物的计算•能量：应激期（“允许性低热卡”20至25千卡／kg／天）稳定期（25至30千卡／kg／天）•体重：低体重患者根据理想体重;严重营养不良患者根据实际体重；肥胖患者根据(目标体重+实际体重)/2•热氮比：卧床的患者150~200:1、重症患者100~150:1•糖脂比：轻症患者=6:4~7:3重症急性应激期患者=5:5(D级推荐)•液体：第一个10Kg100ml，第二个10Kg50ml，其余25ml案例分析M，165cm，重症，应激期1.计算每日所需非蛋白热卡热卡（165-100）×(20~25)=1300~1625kcal2.计算糖、脂肪需要量糖需要量：(1300~1625)×0.5÷4=162.5~203.1g脂肪需要量：(1300~1625)×0.5÷9=72.2~90.3g3.计算蛋白需要量(1300~1625)÷100×6.25=81.25~101.6g佳维体的特点主要成分含量来源特点能量1050Kcal/L碳水化合物55.5%(141g/L)麦芽糊精不含乳糖，排除乳糖不耐所造成的肠道不适。蛋白质15.2%(40g/L)酪蛋白热氮比：156：1（普通100-150：1；重症100：1）脂肪29.3%(34.7g/L)高油酸葵花籽油,芥花籽油,玉米油,中链甘油三酯(MCT)Ω6:ω3=6:1(4-10:1)Mufa17(≥15),PUFA5%(≤10%),SFA7%(10%)总膳食纤维17.6g/L燕麦纤维,大豆纤维,阿拉伯胶,羧甲基纤维素,FOS不可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维NurafloraFos肠内与肠外实际所需量3瓶佳维体提供量达标情况热卡（kcal）1300~16251575达标碳水化合物(g)162.5~203.1210达标脂肪(g)72.2~90.351-（21.5~39.6）蛋白质(g)81.25~101.660-（22.25~42.6）10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。10%脂肪乳250ml，提供脂肪25g，总脂肪77.05g。配方的种类剂型品种适应症氨基酸型维沃（已退市）急性重度胰腺炎、短肠综合征短肽型爱伦多、百谱力整蛋白型安素、佳维体、赫广力、力全平、能全力、瑞素适应人群广疾病特异型伊力佳、康全力、康全甘、瑞代、瑞能、特定疾病：糖尿病、COPD、肿瘤、艾滋病、肾病等EN的整蛋白与短肽Earlyenteralnutritionwithwheyproteinorcaseininelderlypatientswithacuteischemicstroke:Adouble-blindrandomizedtrial;Nutrition27(2011)440–44420Conclusion:Enteralformulacontainingwheyproteinmaydecreaseinflammationandincreaseantioxidantdefensesinelderlypatientswithischemicstroke,comparedtocasein-containingformula.整蛋白的制剂相对于短肽的制剂更有利于减少炎症发生机率和提高机体的抗氧化能力2013年加拿大重症监护营养指南更新高血糖及应激性高血糖患者的营养支持建议于健春，危重病人高血糖及营养支持策略，2009全国肠外肠内营养学术会议伊力佳-平稳血糖药用营养•全球同步专利配方,提供全面均衡营养•低糖/高MUFA、含纤维（低聚果糖）的配方可有效帮助平稳血糖•平稳餐后血糖反应/减少血糖波动•改善血脂组态•1kcal/ml•口味佳,可管饲也可口服,提高病人依从性伊力佳,血糖控制新选择8.WangWQ,etal.Open-label,randomized,multiple-center,parallelstudycomparingglycemicresponsesandsafetyprofilesofGlucernaversusFresubininsubjectsoftype2diabetesmellitus.Endocrine2008,33:45-52.9.RoehmE.Theevidence-basedMediterraneandietreducescoronaryheeartdiseaseriskandplant-derivedmannounsaturatedfatsmayreducecoronaryheartdiseaserisk.AmJClinNutr2009;90:697-698.重症患者营养治疗中的特殊营养素—膳食纤维•高膳食纤维配方有助于患者的胃肠道充分蠕动，促进胃排空，有利于胃肠道粘膜结构与功能的恢复，减少便秘、呕吐等不良反应的发生•膳食纤维在肠道酵解产生的短链脂肪酸可促进结肠对水、钠的吸收，减少粪便含水量，降低粪便湿度，从而防止腹泻的发生P＜0.05陆军等.中华危重症医学杂志.2011,4(5):300-305RushdiTAet.ClinNutr.2004Dec;23(6):1344-52P＜0.01高膳食纤维配方显著减少便秘、呕吐高膳食纤维配方显著减少稀便总量膳食纤维组合调节肠道功能，防止腹泻发生P=0.056治疗前安慰剂组治疗后FOS组治疗后重症患者营养治疗中的特殊营养素—低聚果糖BouhnikYet.AmJClinNutr.2004Dec;80(6):1658-64.GibsonGR,etal.Jnutr.1995,125:1401-1412徐甲芬等.湖南中医药大学学报.2009,29(10):17-19•专利Nutraflora-FOS有助于肠道益生菌生长，形成生物屏障，阻止致病菌条件致病菌或异常增殖，促进肠黏膜修复•专利Nutraflora-FOS能抑制艰难梭菌生长，减少感染性腹泻的发生，佳维体是唯一有此功能的混悬液•FOS可刺激肠道免疫功能，减少感染性腹泻发生的作用FOS可促进益生菌生长，抑制艰难梭菌生长FOS×109-60+60+40+200-20-40梭状芽胞杆菌梭形杆菌菌群增长FOS可有效降低总并发症发生率FOS保持肠内菌群平衡，提高耐受性重症患者营养治疗中的特殊营养素—牛磺酸及左旋肉碱牛磺酸•与胆汁酸结合形成牛黄胆酸，促进脂类的吸收•增加脂质和胆固醇的溶解性，抑制胆固醇结石的形成，增加胆汁流量等•参与游离脂肪酸的氧化，影响胆固醇的代谢及脂蛋白的组成，降低血清胆固醇及甘油三酯的含量，提高机体吸收能力•提升血红蛋白及血清白蛋白水平左旋肉碱含牛磺酸及左旋肉碱的配方可有效降低胃肠道不良反应发生率P＜0.059%6%NicolaLongo.AmJMedGenetCSeminMedGenet.2006May15;142C(2):77–85.牛磺酸及左旋肉碱促进脂肪吸收,防止脂肪泻重症患者营养治疗中的特殊营养素—实用儿科临床杂志，2007,7（4）宋竹涛，国际医药卫生导报2004年第10卷第20期(半月刊)：58-59内科急危重症杂志2001年第7卷第2期现代医药卫生2011年第27卷第11期MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成ICU患者胃肠道功能障碍LCTs和MCTs同时存在时，LCTs的吸收减少MCTs吸收良好LCTs不能吸收MCT确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担全面添加特殊营养素，是高耐受性的保障各EN营养制剂特殊