2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南

2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南内容脓毒症定义的演变Sepsis3.0的定义及评估标准Sepsis的病因指南推荐意见Sepsis3.0脓毒症定义的演变1.0Sepsis3.0•Sepsis1.0脓毒症：感染+SIRS≥2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压SIRS:1.体温38摄氏度或36摄氏度2.心率90次/分3.呼吸20次/分或过度通气,PaCO232mmHg4.血白细胞计数12*10~9/L或4*10~9/L（12000/μl或4000/μl或未成熟粒细胞10%）。缺乏特异性和敏感性！不能反应器官功能损害！脓毒症定义的演变2.0Sepsis3.0Sepsis2.0：Sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高。未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。Sepsis3.0的定义及评估标准Sepsis3.0•Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致命性器官功能障碍•诊断标准：“Sepsis=感染+SOFA评分≥2Sepsis3.0的定义及评估标准Sepsis3.0Sepsis病因Sepsis3.0肺炎克雷伯菌绿脓杆菌鲍曼不动杆菌链球菌粪肠球菌胰腺炎、组织缺血、创伤和手术组织损伤、烧伤、血栓栓塞、血管炎、药物反应（包括恶性综合征），和自身免疫性疾病和肿瘤的过程，如淋巴瘤、噬血细胞综合征。脓毒症治疗进展Sepsis3.0Sepsis:pathophysiologyandclinicalmanagementBMJ2016;353doi:(Published23May2016)Citethisas:BMJ2016;353:i1585指南推荐（2016版）Sepsis3.0A.早期复苏B.脓毒症筛查与质量提高C.诊断D.抗微生物治疗E.感染源的控制F.液体治疗G.血管活性药物的使用H.糖皮质激素I.血制品J.免疫球蛋白K.血液净化L.抗凝治疗M.机械通气N.镇静与镇痛O.血糖控制P.肾脏替代治疗Q.碳酸氢钠的使用R.静脉血栓预防S.应激性溃疡的预防T.营养U.制定治疗目标A.早期复苏Sepsis3.01.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30ml/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65ｍｍＨg（1mmHg＝0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在急危重症患者，高风险患者中筛选脓毒症（BPS）B.脓毒症筛查与质量提高Sepsis3.01.在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐合理地，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养，BPS）。C.诊断Sepsis3.01.我们推荐，在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）2.对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，中等证据质量）。3.我们推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药（BPS）。4.对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS）。5.我们推荐，在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）。6.对于脓毒性休克早期处理，我们建议经验性联合使用至少两种抗生素（不同的抗菌等级）针对最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。D.抗微生物治疗Sepsis3.0D.抗微生物治疗Sepsis3.07.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。9.如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适合于目标（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗（BPS）。10.我们建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。11.我们建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。D.抗微生物治疗Sepsis3.012.我们建议对于以下情况，使用短时程治疗是合理的：有效感染源控制后，快速临床缓解的腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎（弱推荐，低证据质量）。13.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）。14.我们建议测量PCT的水平，可以用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）。15.对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，我们建议PCT的水平可以用于支持暂停经验性抗生素的使用（弱推荐，低证据质量）。1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者我们推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何感染源控制的干预措施，需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施（BPS).2.我们推荐，当血管内植入设备是可能的感染源时，在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。E.感染源的控制Sepsis3.01.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，我们推荐使用补液试验（BPS）。2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。4.我们建议，在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，我们建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。F.液体治疗Sepsis3.01.我们推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。2.我们建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量。3.在高选择性患者群体中，我们建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质量）。4.我们不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。G.血管活性药物的使用Sepsis3.01.我们建议，如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，我们不建议使用静脉氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳H.糖皮质激素Sepsis3.01.我们推荐当血色素降至7g/dl时，进行RBC的输注。但要排除以下可以稀释低血色素的原因，例如心肌缺血，严重低氧血症，或者急性出血（强推荐，高证据质量）。2.对于脓毒症相关的贫血，我们不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量）。4.对于血小板计数10,000/mm3(10×109/L)同时无明显出血征象，或者20,0003(20×109/L)同时患者存在出血高风险，我们建议预防性进行血小板输注。对于活动性出血，外科手术，或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥50,000/mm3[50×109/L]（弱推荐，极低证据质量）。I.血制品Sepsis3.01.在脓毒症或者脓毒性休克患者中，我们不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）。J.免疫球蛋白Sepsis3.01.对于血液净化技术，我们无相关推荐。K.血液净化Sepsis3.01.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。2.关于脓毒症或者脓毒性休克患者，使用血栓调节蛋白或者肝素，我们无相关推荐。L.抗凝治疗Sepsis3.01.我们推荐使用体重预测的潮气量6ml/Kg，而在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们推荐使用12ml/Kg的潮气量（强推荐，高证据质量）。2.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们推按平台压的上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。3.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议高PEEP（弱推荐，中等证据质量）。4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。5.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，同时Pao2/Fio2150，我们推荐使用俯卧位（强推荐，中等证据质量）。6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。7.对于脓毒症相关ARDS，关于无创通气我们无相关推荐。M.机械通气Sepsis3.0M.机械通气Sepsis3.08.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，同时Pao2/Fio2150，我们建议使用神经肌肉阻滞剂小于等于48h（弱推荐，中等证据质量）。9.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，同时无组织低灌注的证据，我们推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。10.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，同时无支气管痉挛，我们不推荐使用β-2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。11.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，我们不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。12.在成人脓毒症诱导的呼吸衰竭，而无ARDS的患者，我们建议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。13.我们推荐，对于机械通气的脓毒症患者，床头抬高30-45度，以减少反流误吸，防止VAP的发生（强推荐，低证据质量）。14.对于脓毒症患者，在计划脱机前，进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。15.对于脓毒症诱导的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机的情况下，我们推荐使用脱机方案（强推荐，中等证据质量）。1.对于脓毒症机械通气患者，我们推荐尽量最小化连续性或者间断性镇静，达到一个特定的目标镇静状态（BPS）。N.镇静与镇痛Sepsis3.01.我们推荐对于ICU脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖180mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是血糖