急危重症患者营养治疗

急危重症患者营养治疗目录雅培公司急危重症患者营养治疗配方的选择目录雅培公司急危重症患者营养治疗配方的选择Dr.WallaceC.Abbott雅培——超过126年历史的世界500强企业华莱士.雅培博士于1888年在美国芝加哥创建了雅培药厂今天的雅培130多个国家和地区设有分支机全球员工70,000人2012年销售额:220亿美元多元化的商业模式Devices医疗仪器Pharmaceuticals制药Diagnostics诊断Nutrition营养品25%28%20%27%卓越成就•雅培营养品业务位列全球第一•成人、医疗营养品业务全球第一•婴幼儿营养品业务美国第一•原研发制药业务全球第九•诊断产品业务全球前三位雅培医疗营养品（中国）目录雅培公司急危重症患者营养治疗配方的选择ICU患者营养不良问题仍十分严峻营养不良仍是ICU患者健康管理的重大挑战，急需更加关注与重视年份作者国家发生率1974Bistrian美国50%1977Hill英国44%1993Larsson瑞典27%1997Waitzberg巴西47%2011PardoCabello西班牙32.1%2012SheeanPM美国23-34%2013Chakravarty印度39.6%ICU患者营养不良严重影响患者预后急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害ICU或医院治疗时间长感染风险增加发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15危重患者临床营养治疗极其关键供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能12通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归3可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：哪些患者需要营养治疗何时启动营养治疗？•原则：经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持（呼吸、循环相对稳定及内环境紊乱基本纠正后）•时间：24~48h肠内还是肠外？Ifthegutworks,useit.黎介寿院士肠内营养的意义☺可预防胃肠粘膜的进行性萎缩；☺避免引起胃肠粘膜的渗透性增加和IgA分泌减少；☺可维持胃肠道的功能（目标值的10%-15%）☺PN+最少量的EN相对于TPN可减少感染和病死率。A=NoEN;B=100%ENOhtaAmJSurgery2003;185:79-85肠内营养感染风险低，并发症少机械通气时间/dEN可显著缩短患者机械通气时间NerimanDefneAltintas,MD.NutritioninClinicalPractice.2011,26(3):322-329袁园.当代医学.2012,18(16):12-13P＜0.05P＜0.05发生率(%)EN组PN组EN可显著减少感染等并发症的发生预后病情时机早期肠内营养可显著降低感染风险任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%早期EN引起任何感染风险明显低于延迟ENLewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6时机病情预后感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42延迟PN可显著降低重症患者感染发生率22.816.46.12.726.219.37.54.2051015202530NonGIFGIF感染发生率(%)延迟PN早期PN任何感染呼吸道或肺部感染血液感染伤口感染•一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17肠内营养途径PEGJ胃/小肠鼻空肠管鼻胃管空肠细针穿刺造口术热量与营养底物的计算•能量：应激期（“允许性低热卡”20至25千卡／kg／天）稳定期（25至30千卡／kg／天）•体重：低体重患者根据理想体重，严重营养不良患者根据实际体重；肥胖患者根据目标体重+0.25•热氮比：卧床的患者150~200:1、重症患者100~150:1•糖脂比：轻症患者=6:4~7:3重症急性应激期患者=5:5(D级推荐)•液体：第一个10Kg100ml，第二个10Kg50ml，其余25ml案例分析M，165cm，重症，应激期1.计算每日所需非蛋白热卡热卡（165-100）×(20~25)=1300~1625kcal2.计算糖、脂肪需要量糖需要量：(1300~1625)×0.5÷4=162.5~203.1g脂肪需要量：(1300~1625)×0.5÷9=72.2~90.3g3.计算蛋白需要量(1300~1625)÷100×6.25=81.25~101.6g佳维体的特点主要成分含量来源特点能量1050Kcal/L碳水化合物55.5%(141g/L)麦芽糊精不含乳糖，排除乳糖不耐所造成的肠道不适。蛋白质15.2%(40g/L)酪蛋白热氮比：156：1（普通100-150：1；重症100：1）脂肪29.3%(34.7g/L)高油酸葵花籽油,芥花籽油,玉米油,中链甘油三酯(MCT)Ω6:ω3=6:1(4-10:1)Mufa17(≥15),PUFA5%(≤10%),SFA7%(10%)总膳食纤维17.6g/L燕麦纤维,大豆纤维,阿拉伯胶,羧甲基纤维素,FOS不可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维NurafloraFos肠内与肠外实际所需量3瓶佳维体提供量达标情况热卡（kcal）1300~16251575达标碳水化合物(g)162.5~203.1210达标脂肪(g)72.2~90.351-（21.5~39.6）蛋白质(g)81.25~101.660-（22.25~42.6）10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。10%脂肪乳250ml，提供脂肪25g，总脂肪77.05g。目录雅培公司急危重症患者营养治疗配方的选择配方的种类剂型品种适应症氨基酸型维沃（已退市）急性重度胰腺炎、短肠综合征短肽型爱伦多、百谱力整蛋白型安素、佳维体、赫广力、力全平、能全力、瑞素适应人群广疾病特异型伊力佳、康全力、康全甘、瑞代、瑞能、特定疾病：糖尿病、COPD、肿瘤、艾滋病、肾病等短肽与整蛋白比较：喂养相关腹泻发生率无差异50例ICU患者，随机对照，观察10天，比较短肽EN制剂是否更有效或更易耐受EN的整蛋白与短肽急性创伤后低蛋白血症，短肽与整蛋白的耐受性和营养效果无显著差异41例ICU患者，随机对照，观察短肽制剂是否更有效或更好耐受EN的整蛋白与短肽EN的整蛋白与短肽Earlyenteralnutritionwithwheyproteinorcaseininelderlypatientswithacuteischemicstroke:Adouble-blindrandomizedtrial;Nutrition27(2011)440–44429Conclusion:Enteralformulacontainingwheyproteinmaydecreaseinflammationandincreaseantioxidantdefensesinelderlypatientswithischemicstroke,comparedtocasein-containingformula.整蛋白的制剂相对于短肽的制剂更有利于减少炎症发生机率和提高机体的抗氧化能力2013年加拿大重症监护营养指南更新高血糖及应激性高血糖患者的营养支持建议于健春，危重病人高血糖及营养支持策略，2009全国肠外肠内营养学术会议雅培产品1973配方研发成功–全球首创医用营养与时俱进,配方持续更新最多美国医師推荐的肠内营养品Ensure安素®-全球最广泛使用的肠内营养品安素®全面均衡营养2008年10月上市(荷兰原装进口)通用名称:整蛋白型肠内营养混悬剂(TPF-FOS)医保乙类目录营养药目前唯一含同时含有FOS和MCT的营养制剂特别添加重症病患和长期管饲病人所需的”条件必须营养素”肉鹸,牛磺酸营养均衡完整专利配方管饲营养配方的“金标准”Jevity®佳维体全球最广泛使用的管饲营养品混悬液产品佳维体能全力瑞代佳维体特点优势剂型TPF-FOSTPFTPF-D整蛋白，适合大部分的人群热卡/规格525kcal/500ml500kcal/500ml450kcal/500ml能量密度高，更有利于帮助患者液体管理中链甘油三脂（MCT)有脂肪组合专利ω-6:ω-3=6.2:1无无1、增加胃肠道耐受性，减少脂溶性腹泻；2、抑制过度炎症反应，改善机体免疫功能；3、调整血脂，降低胆固醇。膳食纤维8.8g7.5g7.5g专利搭配，改善肠道菌群平衡，维护肠道屏障乳糖不含含含避免由于乳糖不耐受引起的腹泻Nutraflora-FOS有（专利）无无起到双向调节作用，唯一能抑制艰难梭菌生长的益生元，可以减少感染性腹泻牛磺酸有无无1、提高机体对脂肪的代谢和利用；2、牛磺酸可以营养神经元，促进神经康复；3、L-肉碱还可以治疗失血性休克、脓毒症等。L-肉碱有无无500kcal49元45元74元佳维体特别添加了FOS、牛磺酸、肉碱、MCT，综合性价比最高产地原装进口无锡无锡产品对照伊力佳-平稳血糖药用营养•全球同步专利配方,提供全面均衡营养•低糖/高MUFA、含纤维（低聚果糖）的配方可有效帮助平稳血糖•平稳餐后血糖反应/减少血糖波动•改善血脂组态•1kcal/ml•口味佳,可管饲也可口服,提高病人依从性伊力佳,血糖控制新选择8.WangWQ,etal.Open-label,randomized,multiple-center,parallelstudycomparingglycemicresponsesandsafetyprofilesofGlucernaversusFresubininsubjectsoftype2diabetesmellitus.Endocrine2008,33:45-52.9.RoehmE.Theevidence-basedMediterraneandietreducescoronaryheeartdiseaseriskandplant-derivedmannounsaturatedfatsmayreducecoronaryheartdiseaserisk.AmJClinNutr2009;90:697-698.急危重患者实施营养治疗的流程雅培产品名称特点安素1、性价比高，口感好；2、400g/听，1800Kcal/听，58元/听，医保；3、口服与管饲。佳维体1、营养更全面均衡，适用人群广；2、含益生元FOS、MCT、牛磺酸和肉碱，耐受性好；3、500ml/瓶，525Kcal/瓶，51元/瓶，医保。伊力佳1、高单不饱和脂肪酸，低碳水化合物；2、500ml/瓶，496Kcal/瓶，91元/瓶，医保；3、适用于高血糖、COPD、肿瘤患者。谢谢！