常见心电图诊断基础―实习生教案五之一(山羊)

常见心电图基础知识实习生、轮转生、进修生教案五之一广西医科大学三附院山羊一、教学目的：通过此教案学习使学生基本掌握心电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。二、教学内容：心电图电极安装及操作要求、心电图P-QRS-T波的命名、测量，正常或异常电轴偏移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、U波等图像。教学重点为：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。三、授课时间：2-3学时。四、教学形式：同批学生入科后第2-3天集中一起在电脑上授课。前言：心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。12导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本教案主要用图片解释常见心电图基础知识。一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述标准导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。肢导联连接标准导联II：左下肢接正极，右上肢接负极。示意图标准导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。胸导联连接示意图V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在V2～V4导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准12导联，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导联延长记录10-15秒或使用节律导联记录1分钟的心电图。急性心肌梗死时,加做V3R-V5R及V7-V9共18个导联心电图，用V1-V6导联的电极，V1-V3电极接V3R-V5R，V4-V6电极接V7-V9导联。记录常规心电图时，如使用无自动记录1mV定标方波的心电图机，记录心电图前必须先描记一个定标方波，方波时限约0.12s。每次更换定标电压时都要再次打定标，记录结束时也要记录定标方波。P-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，QRS-T波电压测量以Q波起点为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。QRS波命名初学者描述QRS形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第二个为R`波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。二、常用心电图图像诊断基础知识正常窦性P波：窦性P波标准：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV(胸导0.20mV)。(诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时aVR必需倒置,V5、V6必需直立）。逆行P波1：正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，所以aVR导联P波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极方向相反(逆行)，故把这种与正常心房除极相反的P波称逆行P波。由于逆行P波除极时背离II、III、aVF导联探查电极，面对aVR导联，故aVR导联P波正向、II、III、aVFP波倒置。本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，P-R间期＜0.12s，为加速性交界逸搏心律。逆行P波2：本图aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置，符合逆行P波标准。其P-R间期达0.18s，不符合交界心律特征。此外，V1导联P波负正双向，V4-V6倒置，故符合起源于“左房前下侧壁”的房性激动形成的房性心律的。房性P波：aVR导联P波既不倒置，也不正向，呈双向或平坦时，也属于房性P波。本图aVR导联P波正负双向，I、aVL导联正向，其它导联P波倒置或负正双向，既不符合窦性P波，也不符合逆行P波标准，且P-R间期又＞0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。(右房前下部心律)房性P波：本图为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早P波形态与窦性P波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏P波在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。P波时限增宽：正常P波时限＜0.11s。当P波时限≥0.11s，但＜0.12s称房内传导延缓，当P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。如P波时限≥0.12s，P波呈M型（双峰型），峰间距≥0.04s，称二尖瓣P波。房内传导阻滞，或二尖瓣P波常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间传导阻滞。本图P波时限0.14s，尚有V1导联P波负向增大。PtfV1值(V1导联P波终末电势)：正常V1导联P波多为正负双向，正常PtfV1值≥-0.02mm.s。当P波负向明显增大，PtfV1值≤=-0.03mm.s称PtfV1值异常。本图P波负向部分电压为-1.5mm，负向部分P波时限0.07s。PtfV1值=-1.5mm×0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。P波电压增高1:正常P波较低钝，电压＜0.25mV，当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压＞0.25mV和或V1导联正向部分P波电压＞0.20mV(国家考试中心用0.15mV)，双向时≥0.30mV(国家考试中心用0.20mV)称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、aVFP波0.40~0.50mV。P波电压增高2-先心性P波：当V1等胸导联P波电压增高正向部分大于0.20mV，并大于II、III、aVF导联的电压时可称为先心性P波。本图V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向,且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV,V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要见于先天性心脏病。（注意测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处做基线）P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。当P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同,凡P-R间期≥其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。当P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除房室结内双径路存在，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。本图P-R间期0.268s。(测量宜用II、III导联）P-R间期缩短：成年人P-R间期＜0.12s时称P-R间期缩短。P-R间期缩短最常见的原因有：①短P-R征；②预激综合征;③交界性搏动（P波在QRS前）。注意：小孩心率在正常范围内时，＜5岁时正常P-R间期可短至0.08s，5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常短。本图P-R=0.10s，诊断：短P-R征。QRS增宽：正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s)，当QRS时限≥0.11s（小儿≥0.09s）时称QRS增宽，其中≥0.12s时，称室内传导阻滞,≥0.11s，＜0.12s称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束支阻滞，QRS0.14s。QRS增宽还见于室性异位搏动、预激综合征及室内差异传导等。QRS增宽：完全性左束支阻滞使QRS增宽。本图为典型的完全性左束支阻滞图形，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R波，V1导联呈rS型，S波明显增宽，QRS0.16s。R波为主导联ST段压低，T波倒置，以S波为主的导联ST段抬高，T波正向。QRS增宽：过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异传导也可使QRS增宽，且多呈右束支阻滞图形(右束支的不应期比左束支长),其QRS时限一般小于0.16s。本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。电轴不偏：是指额面QRS电轴在-30°~+90°之间(目前大多数用0°~+90°)。目测见I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,其代数和为负值时,其绝对值需I导联的代数和。计算具体度数要先算出I、III导联QRS电压的代数和(mm)，然后在电轴表上查出其度数。本图I导联QRS电压的代数和平均为+6.5mm，III导联为+8.0mm，查电轴为+64°(65~62)。电轴不偏：本图I导联QRS主波方向向上，呈qR型，QRS电压代数和为+10.5=+12+(-1.5)，III导联QRS主波方向向下，呈rS型，QRS电压代数和为-9.5=+2.5+（-12），查表约-22°。故仍属正常心电轴（目前多数左偏仍用-1°~-90°）。电轴右偏:是指QRS额面电轴在+91°~+180°之间。目测见I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上。本图I导联呈rS型，III导联呈qRs型，I导联QRS电压代数和为-1.5mm，III导联QRS电压代数和为+7mm。查表其电轴为+103°(+99~107°)。电轴左偏:是指QRS额面电轴在-30°~-90°之间。目测见I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下，且III导联的代数和绝对值需≥I导联代数和。本图I导联QRS呈Rs型，QRS电压代数和为+4，III导联QRS呈rS型，QRS电压代数和为-6,查表其电轴为-49°,为电轴左偏。电轴极度右偏或极度左偏:又称不确定电轴,是指QRS额面电轴在+180°~-90°间。目测见I、II、III导联的QRS均以S波为主。本图I导联QRS电压的代数和为-2，III导联为-2，电轴为+240°(-120°)。此外尚有V1-V5导联均以S波为主(顺钟向转位)。aVR导联R/Q1。符合上述标准又称S1S2S3综合征。正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S1，V3导联反映室间隔心肌激动的图形,呈RS型，R/S≈1，V4、V5、V6导联反映左室面心肌激动的图形，呈Rs、R、qRs或qR型，R/S1。胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波。V1导联R波电压1.0mV（小儿1.5mV），SV12.1mV，(有用2.4mV)。RV3+SV36.0mV。V4-V6导联可有q波，q波时限在0.02s左右（一般不应大于0.03s），q波电压均应1/4R，,且qV4qV5qV6。V5、V6导联的R波电压应≤2.5mV，SV5一般0.5mV。不符合此规律可能异常。正常肢导联心电图:一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。aVR导联QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr`型，R/Q或R/S＜1。通常除aVR、III、