18颅内压增高病人的护理

泰山医学院护理学院第十章颅脑疾病病人的护理泰山医学院护理学院第一节颅内压增高泰山医学院护理学院1.颅内压概念颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力一、概述8颅内容物脑组织+脑血容量+脑脊液量泰山医学院护理学院2、颅内压正常值颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液1400mL1160mL100mL140mL成人为70-200mmH2O儿童为50-100mmH2O概述泰山医学院护理学院概述3.颅内压增高定义：颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于200mmH2O，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。泰山医学院护理学院可分两大类(一)颅腔内容物的体积或量增加1脑体积增加：脑水肿2脑脊液增多：脑积液3脑血流量增多：血管扩张(二)颅内空间或颅腔容积缩小1颅内占位性病变：脑肿瘤2先天性畸形：狭颅症3大片凹陷性骨折二、病因泰山医学院护理学院2.颅内压增高后果（1）脑血流量减少：脑组织缺氧→脑水肿（2）脑疝：当颅内压增高到一定程度时，会使一部分脑组织通过生理间隙从高压区向低压区移位。三、病理生理泰山医学院护理学院头痛：最常见。以早晨和晚间较重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。呕吐：喷射状、小儿首发视乳头水肿：重要客观指征视力↓甚至失明三主症四、颅内压增高的临床表现泰山医学院护理学院头痛呕吐正常视神经乳头水肿视神经乳头泰山医学院护理学院2.意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷3.生命体征的变化：早期：库欣综合症(两慢一高)：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢晚期：两高一低4.其它症状和体征癫痫发作复视四、颅内压增高的临床表现泰山医学院护理学院5、脑疝或脑危象脑疝是颅内压增高的严重后果。常见的有：①小脑幕切迹疝－幕上的脑组织（颞叶海马回、沟回）通过小脑幕切迹向幕下移位称之--表现：剧烈头痛（进行性加重伴烦躁不安），和进食无关的频繁喷射性呕吐，可出现嗜睡，浅昏迷甚至深昏迷，生命体征紊乱，病初患侧瞳孔缩小，随病情发展瞳孔逐渐散大，对光反射减弱或消失，对侧肢体不全瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。若脑干受压，则出现双眼固定、瞳孔散大、光反应消失，四肢全瘫，以及去大脑强直，甚至死亡。泰山医学院护理学院小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下分类泰山医学院护理学院小脑幕切迹疝枕骨大孔疝泰山医学院护理学院小脑幕切迹疝的临床表现①高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；②意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；③瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；④运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；⑤生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。泰山医学院护理学院②枕骨大孔疝－系幕下的小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔向椎管移位又称小脑扁桃体疝表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈项强直，常突然出现呼吸停止（R中枢受压），心跳停止。泰山医学院护理学院幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝泰山医学院护理学院枕骨大孔疝的临床表现多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。泰山医学院护理学院五、辅助检查1CT2MRI3X线4脑血管造影5腰椎穿刺：当颅内压明显增高时应禁忌，以免发生脑疝。泰山医学院护理学院六、治疗原则（一）除因（最有效措施）清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等（二）降低颅内压１、间接降压（1）过度换气排出CO2,以减少脑血流（2）人工冬眠（3）脱水、利尿（常用20%甘露醇200-250ml，15-20分钟快速静滴完）（4）皮质激素２、直接减压（1）脑室穿刺引流（2）颅骨钻孔减压（三）对症处理头痛－镇痛和镇静剂癫痫发作－苯妥英钠抽搐－注小量硫喷妥钠泰山医学院护理学院泰山医学院护理学院七、护理诊断1疼痛与颅内压增高有关2组织灌注量改变与颅内压增高有关3体液不足／有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关4有受伤的危险与视力障碍、复视以及意识障碍有关5潜在的并发症脑疝泰山医学院护理学院八.护理措施1体位：平卧位，床头抬高15-30度，减轻脑水肿。2吸氧3饮食与补液：每日输液不超过2000ml，控制输液速度，防止输液过快导致脑水肿。4病情观察5生活护理（一）一般护理泰山医学院护理学院（二）观察病情变化1、意识状态：二种分级方法：（1）传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分。2、瞳孔3、生命体征4、有条件者可作颅内压监测泰山医学院护理学院格拉斯哥昏迷评分(GCS):睁眼反应4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼语言反应5–回答正确4–回答错误3–语无伦次2-只能发音1-无发音运动反应6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应泰山医学院护理学院最高15分，表示意识清醒。8分以下为昏迷，最低3分。泰山医学院护理学院（三）药物治疗的护理1、脱水治疗的护理：应用脱水剂和利尿剂，代表药物甘露醇和呋塞米，减少脑组织水分，降低颅内压。2、激素治疗的护理：遵医嘱使用地塞米松，改善毛细血管通透性，防止颅内压增高。观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。护理泰山医学院护理学院（四）冬眠低温治疗的护理：1、安置单间，室温在18～20℃为宜；2、先冬眠后降温一般降至肛温34～32℃较合适；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70㎜Hg则应停冬眠；4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜；泰山医学院护理学院5、输液量不宜超过1500ml/日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300ml，并防腹胀；6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。泰山医学院护理学院（五）防止颅内压骤然升高的护理1休息2保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理3避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠4协助医师及时控制癫痫发作护理泰山医学院护理学院(六)脑室引流的护理1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜。3、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，观察引流管是否通畅。泰山医学院护理学院4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1--2天略呈血性，以后转为橙黄色。5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日术后引流管一般放置3--4天，拔管前一天应试行太高引流袋或夹闭引流管24h，待没有异常症状时即可拔管7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。泰山医学院护理学院（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）①快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果；②保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；③发生枕骨大孔疝可行脑室引流。在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。泰山医学院护理学院（八）维持正常的体液容量1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。泰山医学院护理学院（九）缓解疼痛1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等泰山医学院护理学院五、健康教育1、病人术后应多休息，适当运动，注意保暖，防止感染2、严格限制出入量，普通饮食，少量多餐，多吃高热量、高蛋白、高维生素的食物，切忌辛辣饮酒3、如有不适立即来医院检查，定期来医院复查，护士做好随访工作4、避免引起可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压等再见