外科学绪论

外科学绪论上海交通大学附属上海第六人民医院外科郑起外科学SURGERY外科与麻醉外科与病理外科与影像学外科与分子生物学外科与护理外科与生物材料外科与医疗器械第一节外科学发展简史古代外科学历史第一部分古代外科学历史旧石器时代:砭石治疗伤病古代外科学历史砭石内蒙古呼和浩特大窑村出土。现存最早的原始医疗工具。《说文解字》释砭，以石刺病也。古代外科学历史新石器时代（公元前5000－3000年）石针治疗痈肿青铜器时代制造青铜砭针古代外科学历史埃及制作干尸技术（公元前3400年）古代外科学历史商代－－甲骨文中记载有“疥”、“疮”周代（前1066－249年）外科独立成为一门，外科称“疡科”,主治未溃肿物、已溃疮疡，刀枪箭伤及骨伤等古代外科学历史公元前950年，荷马史诗《伊里亚特》中对外科伤病有较多迷信传说记载公元前685年印度《让灾明论》记载了创伤和毒蛇伤等多种病名及治病草方古代外科学历史公元前600－556年《妙闻集》印度古代阿输吠陀学派苏斯拉塔外科著作，强调外科医生需专用器械，镊子、钳子、管状器械、探子、刀、剪六大类古代外科学历史外科著作《五十二病方》这是现知我国最古的医学方书，与后世医方书之体例相同。此书所载绝大多数为外科病，其次为内科疾病，还有少量妇儿科疾病。书中除外用内服法外，尚有灸、砭、熨、薰等多种外治法。西汉文物，1973年湖南长沙马王堆三号汉墓出土。（马王堆汉墓女尸肌肤、内脏、脑均保存完好——先进的防腐技术）古代外科－解剖古罗马名医盖伦解剖生理学奠基人，后人称解剖学之王盖仑理论人体主要放血部位。放血疗法称为“静脉呼吸法”，认为有助于治疗一切-----从各种疾病到饮食过度古代外科解剖学发展公元前500－300年亚历山大医科学校教员Herophilus和Erasistratus进行人体解剖尝试盖伦(Galen：公元130-210年)各种著作多来自动物解剖，因为古罗马时代，解剖人体被禁止1241年，Fredenrich二世开始允许人体解剖1304年Luzzi正式进行人体解剖，著《解剖学》（1316年）1404年维也纳宣布可以进行人体解剖1543年比利时Vesalius著书：《人体结构》，近代解剖学基础1565年Elizabeth女王同意对犯人的尸体进行解剖中国古代外科－解剖商周时代我国开始积累解剖知识公元前400年形成五脏六腑和筋络气血等医学理论体系公元190年《难经》详细描述人体解剖中国古代外科－解剖战国时期，中国解剖学达到很高水准，《黄帝内经灵枢》中关于人体消化道形态的描述非常精确，其数据与现代解剖学非常相近。对血循环已有认识。书中对消化道描述有：唇至齿长九分，口广二寸半，齿以后至会厌，深三寸半，大容五合；舌重十两，长七寸，广二寸半；咽门重十两，广一寸半，至胃长一尺六寸；胃纡曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升；小肠后附脊，左环回周迭积，其注于回肠者，外附于脐上，回运环反十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺；回肠当脐，右环回周叶积而下，回运环反十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺；广肠傅脊，以受回肠，左环叶积上下，辟大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸。肠胃所入至所出，长六丈四寸四分，回曲环反，三十二曲也。北宋是中医解剖学重要发展时期，我国医学史上最早的两部人体解剖图谱-《欧希范五脏图》（1045年）和《存真图》均诞生于这一时代。清代名医王清任解剖犯人尸体（1797年）王清任认为：“著书不明脏腑，岂非痴人说梦？治病不明脏腑，何异盲子夜行！”。他发现前人关于脏腑论述及绘图常“自相矛盾”，顶着封建礼教的压力，利用各种机会亲自观察或解剖尸体，终于绘制出新的人体脏腑图，并收入《医林改错》一书。《医林改错》古代外科学历史公元前500年扁鹊抢救尸厥；用毒酒做麻醉麻醉扁鹊古代外科学历史－麻醉使用酒服麻沸散进行死骨剔除术、剖腹术华佗古代外科学历史－麻醉1337年危亦林－－乌头、曼陀罗麻醉后行骨折和脱臼复位明代王肯堂首创药物局部麻醉（川乌、草乌、南星、半夏和川椒等）1640年Severino冰雪局部麻醉实验－－最原始的低温麻醉实验古代外科－－伤病诊治196－204年描述肠痈、肺痈、阴吹、人工呼吸法及灌肠术。张仲景古代外科－－伤病诊治392年我国唇裂修补术成功499年《刘涓子鬼遗方》述金疮、痈疽创疖等化脓性感染诊治原则（脓肿切开，手术刀火烧消毒）610年巢元方记述肠吻合术、大网膜结扎切除术、血管结扎等手术方法步骤650年海藻、海蛤制丸散治疗甲状腺肿，较西方早1100多年652年绛州僧死后病解发现食管癌古代外科伤病诊治841年蔺道人：肩关节、髋关节脱臼、四肢骨折及脊柱骨折手法复位937年曾进行瘿瘤（甲状腺肿）切除术1170年洪迈刊记述同种异体骨移植1301年外科应用水疗法1331李仲南“俯卧拽申”：脊柱骨折复位1377年危亦林：悬吊复位法1554年薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风1604年申斗峘：对雪瘤“以利刀割之，银烙匙烧红一烙止血……不再生”，提出外科手术器械使用前煮沸，消毒观念较西方早200年古代外科－－伤病诊治剪子时代:明代质地:铁尺寸:长：10.6cm。简介:外科所用剪,大体与家用剪相仿,仅在尖端有方头和尖头区别,江阴出土的两把铁制小剪,与某些中医著作中所绘剪的形状相同,是外科手术中辅助刀、针的常用工具。现代各种手术剪刀古代外科－－伤病诊治平刃刀时代:明代质地:铁尺寸:长：11.3cm。简介:此件刃口位于刀的下端，前方扁平薄锐，约长2.5厘米。由于刃口较短，应是切开较小面积和“死腐、余皮”之用，用刀时刀体与皮肤垂直，作纵向切开。古代外科－－伤病诊治镊子时代:明代质地:铁尺寸:长：12.3cm。简介:外科用的镊，也叫做“大钳”、“长钳”、“钗”等。《外科明隐集》中说：“用以枷捏余皮顽腐，以得刀割之便也。”《外科心法真验指掌》说：“……捏溃疮之腐肉，取之，去之，不可伤好肉，伤则血流。”江阴出土的两把铁质镊，与某些中医著作中所绘镊的形状相同。各种现代手术镊子古代外科－－伤病诊治柳叶刀时代:明代质地:铁尺寸:长：16.7cm，宽：1.5cm。简介:刀端锐尖呈柳叶形，刃口位于刀端的一侧，约长4厘米左右。由于刃口较长，应是切开较大面积的一种工具。用刀时刀体与皮肤平行，作横向切开，近似现代应用的手术刀。现代手术刀图片电刀古代外科伤病诊治疝气托质地:铁仿银时代:明代简介:“圆锥形银丝罩”的发现部位和现状，是男尸大腿骨和盆骨之间，罩口朝着盆骨。从放置部位和该器物使用过的情况看，可以认为死者生前是患有小肠疝气。使用罩子是起到医疗上的辅助作用。该器也可名为“疝气托”。现代疝气补片古代外科－－伤病诊治欧洲中世纪因“教堂憎恨血液”外科发展停滞。16世纪中法国人Pare发明蛋黄、玫瑰油、松节油治疗枪炮伤创面；并采用血管结扎止血。1745年成立独立行会。1761年Morgagni出版《用解剖学研究疾病的部位和原因》－－18世纪最伟大的医学事件。1766年Desault用绷带治疗骨折1794年Hunter《论血液、炎症和创伤》第二部分现代外科学发展史现代外科学现代外科学奠基于19世纪40年代，随现代工业和科学技术发展而崛起，先后解决了手术疼痛、伤口感染、和止血、输血等问题现代外科学1800年英王乔治三世伦敦皇家外科学院1880年美国外科协会成立现代外科学－解剖1811年Bell《脑的解剖新论》发现脊髓后根神经作用1832年Cooper《甲状腺解剖学》现代外科学－解剖1859年Gray《图解和外科的解剖学》现代外科学－解剖1800年Davy笑气的麻醉作用1842年Long（美国）皮肤肿瘤乙醚麻醉1846年Morton（美国）乙醚全身麻醉1847年Simpson(爱丁堡)氯仿麻醉1848年我国第一次氯仿麻醉1874年Ore水合氯醛静脉麻醉1887年Schleich（德国）可卡因局麻现代外科学－麻醉乙醚麻醉创始人Morton(1819-1868)现代麻醉方法全身麻醉（1）吸入麻醉：常用药有氧化亚氮、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷。（2）静脉麻醉：硫喷妥纳、异丙酚、苯二氮、氯胺酮。（3）肌松弛药：琥珀胆碱、泮库溴胺、维库溴胺、阿曲库胺、罗库溴胺等。（4）气管内插管术。局部麻醉（1）表面麻醉（2）局部浸润麻醉（3）区域阻滞麻醉（4）神经及神经丛阻滞（5）椎管内麻醉吸入麻醉静脉麻醉局部麻醉气管麻醉现代外科学－输血1665年Lower狗到狗输血试验1667年Denis首次人体输血试验1901年Landsteiner发现血型1915年Lewisohn混加枸橼酸钠防止血液凝固，建立间接输血法输血方法：直接输血间接输血现代外科学－术后感染100年前手术感染是外科一大难题截肢手术死亡率40％－50％Holmes（美国）提出产褥热是由医生的手带给产妇的Semmelweis（匈牙利）提出接生前漂白粉洗手－－抗菌术的开端现代外科学－术后感染Lister(英国)抗菌外科创始人石炭酸作抗菌剂现代外科学－术后感染Koch（1878年德国）：发现伤口感染的病原菌Berganm（德国）：创用蒸汽灭菌法Mikulicz-Radecki：使用口罩1889年Furbringer：提出手臂消毒法洗手穿手术衣带手套铺手术无菌单消毒现代外科学－术后感染1889年Fleming(英国)发现青霉素现代抗菌素种类抗菌素目前有八大类，常见致病细菌30余种抗菌素分类:1β－内酰胺类，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β内酰胺类及单环酰胺类等2氨基糖苷类3四环素类4氟喹诺酮类5叶酸途径抑制剂类6氯霉素7糖肽类：包括万古霉素和替考拉宁8大环内酯类现代外科学－手术基本操作技术如何在术中控制出血以及止血如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来，特别是胃肠道与血管现代外科学－手术技术19世纪前丝线结扎血管止血1872年Wells使用血管钳术中止血1873年Esmarch截肢中使用止血带现代外科学－手术技术Wolfer和Billrith胃肠吻合技术Lembert建立浆膜对浆膜肠吻合术切开结扎分离缝合止血外科学高速发展20世纪50年代低温麻醉与体外循环心脏直视手术60～70年代显微外科技术创伤、整形、器官移植近20年来免疫学、基因诊断血液学B超、核素扫描定位、定性CT、MRI等定位、定性新材料心脏瓣膜、人工关节人造血管、人工肌腱微创外科技术腹腔镜外科内镜外科放射介入B超介入机器人外科手术外科感染的现状与未来02040608010060年代70年代80年代90年代G+G-LigaSureVesselSealingSystem外科发展外科发展手术范围的扩大促使移植外科的发展药物和医疗器械的进步改变外科的治疗手段吻合器简化手术操作缩短手术时间ICU功能加强，危重病人抢救成功率提高手术中超声波、胆道镜检查5.手术中先进的检查手段，如B超、胆道镜等使得手术更精确、安全可靠影像学的发展对诊断的影响脊柱骨折平片CT平扫三维重建现代外科腹腔镜时期（1987－今）1986年计算机集成电路微型摄像系统移植内镜成功1987年法国妇科医生Mouret在腹腔镜下同时施行盆腔粘连松解和胆囊切除术1988年法国Dubois行腹腔镜胆囊切除术1991年我国首例LC在云南曲靖完成电视腹腔镜腹腔镜手术腹腔镜胆囊切除术微创外科全肺切除（小切口）1)1983年英国Wickham首次提出微创外科（minimallyinvasivesurgeryMIS）2)微创外科一般指，腔镜外科、内镜外科及各种影像学介导下的治疗技术3)广义上指还包括各种小切口手术血管外科—激光腔内闭合术内镜外科－－ERCP、EST内镜外科－－ERCP、ESTERCP腹腔镜手术－胃癌根治腹腔镜手术－右半结肠切除第二节外科学范畴一外科疾病损伤：撕裂伤、挫伤、烧伤、冻伤、爆震伤、火器伤感染：软组织感染，器官组织感染等、特异感染肿瘤：肝、胆、胰、胃肠，乳腺，甲状腺等畸形：血管、器官、畸胎