疾病家庭负担量表(FBSD)

没有影响中度影响严重影响0分1分2分1.患者收入是否受到损失0122.家庭成员的收入是否受到损失0123.用于患者疾病的开支对家庭经济是否有影响0124.因额外安排使家庭开支是否受到影响0125.使用借款或储蓄0126.其他计划因经济压力推迟0127.患者去工作上学等0128.患者做家务0129.对其他家庭成员活动的干扰01210患者的不合理要求对活动干扰01211.其他家庭成员延误上学就餐01212.家庭停止正常的娱乐活动01213.占用另一家庭成员的节假日和空间时间01214.患者在娱乐活动中缺乏参与01215.娱乐活动计划被放弃01216.疾病对一般家庭气氛的影响01217.其他家庭成员因患者而争吵01218.减少或终止与朋友邻居的交流01219.家庭变得疏远而回避外界01220.对家庭或邻居关系的其他影响01221.家庭成员因患者的行为而患躯体疾病01222.对家庭成员健康的其他不良影响01223.家庭成员因心理障碍而寻求职业性帮助01224.家庭成员变得忧郁、哭泣或易怒012补充条目其他家庭负担（没有被提到的，有待家属补充的负担）疾病家庭负担量表（FBSD）家庭娱乐活动家庭关系家庭成员躯体健康家庭成员心理健康项目经济负担家庭日常活动姓名：性别：年龄：诊断：