内科学——呼吸系统疾病

内科学——呼吸系统疾病Hanby版肺炎：是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏及药物所致。社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。支气管扩张的诊断、鉴别、治疗：诊断：根据反复咯脓痰，咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染的病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。鉴别诊断：1、慢性支气管炎：多发生于中年以上患者，在气候多变的冬春季节咳嗽，咳痰明显，多为白色黏液痰。2、肺脓肿：起病急，有高热，咳嗽，大量脓臭痰。3、肺结核：低热，盗汗，乏力，消瘦等结核毒素性表现。4、先天性肺囊肿：X线可见多个边界纤细圆形或椭圆形阴影。5、弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽，咳痰，活动时呼吸困难，CT显示弥漫分布的小结节阴影。治疗：1、治疗基础疾病2、控制感染3、改善气流受限：支气管舒张剂4、清除气道分泌物5、外科治疗肺结核肺结核的基本病理变化和分类、鉴别、诊断、化学治疗和主要作用。病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出，增生和干酪样坏死，病理过程特点是破坏与修复同时进行。渗出：局部中性粒细胞浸润，继而由巨噬细胞、淋巴细胞取代。增生：典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯细胞及成纤维细胞组成，结节中间可出现干酪样坏死。干酪样坏死：肉眼观多成淡黄色，状似奶酪，镜检为红染无结构的颗粒状物，含脂质多。分类和诊断要点：1、原发性肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童X胸片表现为哑铃状阴影，即原发性引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结形成原发综合症。2、血型播散型肺结核：含急性血型播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性慢性血腥散播型肺结核。3、继发型肺结核：含浸润性肺结核，空洞型肺结核，和干酪样肺炎。4、结核球5、纤维空洞型肺结核。（急性粟粒型肺结核，肺野内见密度均匀，大小一致，分布均匀的粟粒状结核影）化学治疗的原则：早期，规律，全程，适量，联合化学治疗的主要作用：1、杀菌作用2、防止耐药菌的产生3、灭菌常用药物：1、异烟肼（INH）：早期杀菌力最强者，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌具有杀菌作用。2、利福平（RFP）：对C菌群（即处于半静止状态）有独特的杀菌作用，INH+RFP可缩短疗程。3、链霉素和吡嗪酰胺作为半杀菌剂。4、乙胺丁醇，对氨基水杨酸钠为抑菌剂。肺结核的临床表现：一、症状：1、呼吸系统症状：（1）、咳嗽咳痰：是肺结核最常见的症状，干咳或少量黏液痰。（2）、咯血：多为少量咯血（3）、胸痛：结核累及胸膜时可表现为胸痛，为胸膜性胸痛。（4）、呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。2、全身症状：发热为最常见症状，多为长期午后潮热，乏力盗汗，食欲减退，体重下降等。二、体征：患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，咳嗽后可闻及湿啰音等。KOCH现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象称KOCH现象。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。肺结核的传染源是痰里查出结核分枝杆菌的患者（多为继发型肺结核的患者）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。主要病因：1、吸烟，为重要的发病因素2、职业粉尘和化学物质3、空气污染4、感染因素5、蛋白酶——抗蛋白酶失衡6、氧化应激7、炎症机制：气道,肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节8、其他：如自主功能失调，营养不良，气温变化等。病理改变：主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化，可分为三型：1、小叶中央型，较多见，特点：终末细支气管和一组呼吸性细支气管因炎症致管腔其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，狭窄位于二级小叶中央区。2、小叶型：呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织的扩张（即肺泡管，肺泡囊及肺泡的扩张）3、混合型：在同一肺内以上两种型同时存在。诊断：根据吸烟等高危病史，临床表现，体征及肺功能检查等综合分析确定，不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，吸入支气管扩张药后FEV/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。并发症：1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞等）和细胞组分等参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息，气急胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧。支气管哮喘的实验室检查鉴别诊断和常用治疗方法实验室检查：1、痰液检查：镜下见较多嗜酸性粒细胞2、呼吸功能检查：（1）、通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标均显著下降。（2）、支气管激发试验BPT:用以测定气道反应性（3）、支气管舒张试验BDT:用以测定气道可逆性（4）、呼气峰流速PEF及其变异率：可反映气道通气功能的改变。3、动脉气血分析4、胸部X线检查：肺透亮度增加，呈过度通气状态5、特异性变应原的检测心源性哮喘和支气管哮喘的区别：鉴别要点心源性哮喘支气管哮喘1、年龄多大与40岁多见于儿童2、病史一般有高血压，冠心病，风心病史，反复发作的哮喘史，可有过敏史，病史短发作少病史长，发作多3、发作时间多在夜间夜间和凌晨，寒冷季节4、咳痰粉红色泡沫痰干咳或大量白色泡沫痰5、心肺体征心脏体积增大，奔马律杂音，心率加快，两肺有弥漫性哮鸣音两肺底湿啰音6、X射线检查心脏扩大，肺淤血心脏正常，可有肺气肿征象或肺纹理加重7、治疗强心、利尿、扩血管，肾上腺素，肾上腺皮质激素，不宜用肾上腺素，吗啡有效支气管扩张药，吗啡禁用支气管哮喘的临床表现一、症状：为发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，用支气管舒张药或自行缓解，在夜间及凌晨发作和加重，是哮喘的特征之一。二、体征：胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长，心率加快，奇脉，发绀等。胸膜疾病胸腔积液胸腔积液的病因和发病机制：胸腔积液中以渗出性胸膜炎最常见，青年结核病为常见原因。1、胸膜毛细血管内静水压增高2、胸膜通透性增加，产生胸腔渗出液3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，产生胸腔漏出液4、壁层胸膜淋巴引流障碍：产生胸膜腔渗出液5、损伤：血胸，脓胸，乳糜胸等6、医源性漏出液与渗出液的鉴别要点：鉴别要点漏出液渗出液病因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性，脓性，乳糜性透明度透明清亮，静置不凝固多呈草黄色，易有凝块比重1.016-1.0181.018细胞计数100*106/L500*106/L细胞分类淋巴细胞，间质细胞为主中性粒细胞或淋巴细胞为主蛋白定量25g/L30g/LDH和葡萄糖与正常值接近常低于正常值黏蛋白定性阴性阳性结核性胸膜炎的临床表现与治疗临床表现：多见于青壮年，胸痛，异常伴干咳，潮热，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主。治疗：一、一般治疗：休息，营养支持和对症治疗二、抽液治疗：1、原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流，首次抽液不要超过700ml，以后抽液每次不要超过1000ml2、大量胸水者每周抽液2-3次直至胸水完全消失3、若抽液时发生头晕，冷汗，心悸，面色苍白，脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml三、抗结核治疗四、糖皮质激素治疗：1、促进胸水吸收2、防止胸膜粘连3、减少结核中毒症状呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。诊断标准：在海平面静息状态，呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg病因：外呼吸（肺通气，肺换气）、气体运输、内呼吸-----完整的呼吸过程一、气道阻塞性病变：气管-支气管痉挛，炎症，肿瘤，异物，纤维化瘢痕----气道阻塞。肺通气不足，或伴有通气/血流比例失调----缺氧和二氧化碳潴留。二、肺组织病变：肺泡，肺间质的病变，肺泡减少，有效弥漫面积减少，肺顺应性降低，通气/血流比例失调----缺氧和二氧化碳潴留三、肺血管疾病：肺栓塞，肺血管导致通气/血流比例失调四、胸廓与胸膜病变：----肺通气减少和气体分布不均五、神经肌肉疾病：呼吸中枢抑制、呼吸肌受累、呼吸动力下降分类：按动脉血气分析分类Ⅰ型呼吸衰竭：即缺氧型呼吸衰竭，血气分析的特点是PaO260mmHg，PaCO2降低或正常，主要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调，弥散功能损害及肺动脉分流）Ⅱ型呼吸衰竭：即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析的特点是PaCO260mmHg，同时伴PaCO250mmHg,系肺泡通气不足引起。肺性脑病（CO2麻醉），由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群急性呼吸衰竭的临床表现：主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍1、呼吸困难2、发绀3、精神神经症状：神经错乱、躁狂、昏迷、抽搐、嗜睡、淡漠等。4、循环系统症状：心动过速，周围循环衰竭，血压下降，心律失常5、消化和泌尿系统表现：丙氨酸氨基转移酶升高，血浆尿素氮升高，上消化道出血等。急性呼吸衰竭的治疗：1、保持呼吸道通畅2、氧疗（Ⅰ型呼衰：高浓度35%给氧，Ⅱ型：低浓度给氧）3、增加通气量，改善CO2潴留4、病因治疗5、一般支持疗法：改善电解质紊乱和酸碱平衡失调6、其他重要脏器功能的监测与支持慢性呼吸衰竭:多由支气管-肺疾病引起（COPD，肺结核，肺间质纤维化，矽肺）临床表现：1、呼吸困难，逐渐加重的劳力性呼吸困难2、神经症状：失眠，躁动，烦躁，夜间失眠而白天嗜睡，肺性脑病的表现3、循环系统的表现：外周体表静脉充盈，皮肤充血，温暖多汗，血压升高，心率加快，心排出量增多。治疗：治疗原发病，恰当的氧疗和保持气道通畅等治疗原则。1、氧疗：Ⅱ型给予低浓度持续给氧2、机械通气3、抗感染4、呼吸兴奋剂的应用5、纠正酸碱平衡失调呼吸系统疾病的临床表现：1、细菌性肺炎：高热，稽留热，痰少、带血呈铁锈色，患侧胸痛，放射到肩部2、支气管扩张：慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血，反复肺部感染，慢性感染型中毒症状3、肺结核：咳嗽咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，乏力盗汗，潮热，食欲减退，体重减轻4、哮喘：发作性，周期性，可逆性呼吸困难和胸闷咳嗽，气急，干咳或咳大量泡沫痰，甚至发绀，夜间及凌晨发作5、慢支：急性加重性咳嗽咳痰，喘息或气急反复发作6、特发性肺动脉高压：呼吸困难，胸痛，头晕，咯血7、肺心病：代偿期：咳嗽，咳痰，气促，活动后心悸，呼吸困难，乏力，少有胸痛及咯血。失代偿期：夜间性呼吸困难加重，白天嗜睡，明显发绀，球结膜充血水肿8、气胸：起病急，一侧胸痛，继之胸闷和呼吸困难，可有刺激性咳嗽，不能平卧9、肺癌：原发,咳嗽，血痰或咯血，气短，发热，体重下降，胸外胸内扩展引起：胸痛、声音嘶哑、咽下困难、胸水