下颌骨骨折

下颌骨骨折是由于下颌骨受到暴力外伤所致疾病。下颌骨位于面部最突出的部位，是颌面骨中体积最大、面积最大的，也是颌面骨中唯一能活动的骨骼，骨质结构远较上颌骨致密，由于处于面下份的位置，可接受多个方向的暴力，因而下颌骨骨折比较常见。据有关资料统计，下颌骨骨折的发生率占颌面部骨折的55%~70%。居颌面部骨折的首位。概述下颌骨呈马蹄形，由弯曲的下颌体和双侧的下颌升支构成。下颌骨正中联合、颏孔区、下颌角和髁颈部是下颌骨的结构薄弱区，因而是骨折的好发部位。下颌骨的解剖生理特点下颌骨的骨皮质较厚，骨松质较少，骨质结构上较上颌骨坚实，但也有几处比较薄弱的区域，在外力作用下，易在此处发生骨折。下颌骨有两组强大的咀嚼肌肉附着，担负咀嚼运动。一组是下颌骨升颌肌群：嚼肌、翼内肌和颞肌；另一组是下颌骨的降颌肌群：颏舌骨肌、二腹肌。下颌骨骨折时，两组肌肉的平衡关系被破坏，骨折片上的咀嚼肌因不同方向的牵引力而使其移位，常使牙列变形、咬合错乱及咀嚼功能障碍，甚至阻塞呼吸道，发生呼吸困难。下颌骨的解剖生理特点临床表现(一)骨折段移位下颌骨骨折后，有多种因素可以影响骨折段的移位，其中以咀嚼肌对颌骨的牵引为主要原因，因其他因素还有外力的方向、骨折的部位、骨折线的方向和倾斜度及骨折段是否有牙存留等。（二）咬合错乱咬合错乱是颌骨骨折中最常见和最有特点的体征。下颌骨骨折后，骨折段多有移位，有时即使只有轻度移位，也可出现咬合错乱。自觉症状是牙咬不上，咬合无力或咬合疼痛。（三）骨折段异常活动正常情况下，是全下颌骨整体协调的生理运动，当下颌骨骨折后，则可出现分段不协调的异常运动，同时可出现骨折段端间的异常摩擦感、摩擦音或骨折端形成的台阶。（四）牙龈及粘膜撕裂下颌体部的骨折常致骨折部牙龈和粘膜撕裂，成为开放性的骨折，并可伴发牙折、牙挫伤、牙脱位或牙脱失。（五）骨折附近均伴有局部出血，血液可从与骨折相同的面部伤口或伤口内有牙龈撕裂处流出，也可积聚在组织内形成血肿。（六）感觉异常下颌骨骨折后，可因骨折断端活动或摩擦，发生疼痛。如伴发下牙槽神经损伤或断裂，则出现同侧下唇麻木。（七）功能障碍下颌骨骨折病人可由于疼痛、骨折段移位和咬合错乱，限制了正常的下颌运动，影响咀嚼、进食和吞咽。因局部水肿、血肿和炎液增多等，可影响正常呼吸，严重者可发生呼吸道梗阻。治疗颌骨骨折的治疗主要是复位和固定颌骨骨折复位的重要标志是恢复上下颌牙齿的正常咬合关系，否则影响骨折愈后咀嚼功能的恢复。一、传统的治疗方法：（存在诸多弊病，如固定时间长、继发龋齿、进食及语言障碍等。）1、手法复位：在单纯线性骨折早期，可用手法复位2、颌间牵引复位固定：应用牙弓夹板和橡皮圈作颌间牵引，即在上下颌牙列上结扎、安置带有挂钩的牙弓夹板，然后根据骨折段需要复位的方向，套上橡皮圈，作弹性牵引，是骨折段恢复到正常的位置。单纯的颌间牵引固定效果不好。二、切开复位坚强内固定+颌间牵引固定法1、切开复位坚强内固定现在用小型钛板和钛钉进行内固定术，根据需要选择不同形态的小型钛板，大大减少了颌间固定的时间，愈合能力强，小型钛板体积微小，术后无不适。一般术后6个月需要再次手术拆除内固定的钛板钛钉。也可用超高分子量聚乳酸可吸收夹板及螺钉进行坚强内固定，术后6-12个月固定材料自动分解吸收，不必再次手术。2、颌间牵引固定法对于下颌骨骨折，利用上颌骨来固定折断的下颌骨，并使上下颌的牙固定在正常咬合关系的位置上，待骨折愈合后，恢复咀嚼功能。此种固定的缺点：固定期间不能张口活动，影响咀嚼和进食，也不易进行口腔清洁和保持口腔卫生。一般需要6—8周。手术前护理1、完善有关化验检查（如血常规、肝功能、凝血功能、血生化、胸片、心电图等），做CT检查以确定骨折位置。2、伴有高血压、糖尿病者，手术前应控制血压及血糖在正常范围。3、保持口腔清洁，预防术后感染。4、术前做好手术区皮肤准备：剔除胡须，并做好个人清洁卫生，更换干净病服。5、术前一日作药敏试验并记录。嘱患者术前八小时禁食水。术晨充分漱口。6、做好心理护理，向病人讲解疾病知识，消除患者心理负担，保持心情舒畅和充足睡眠。7、准备弹力绷带、别针。8、防止感冒，注意外界温度变化及时更衣。9、术前测量生命体征，如有异常，及时报告医师。10、术晨去掉活动义齿，贵重物品代为保管，送患者入手术室前，嘱病人排空大小便。11、送患者入手术室后，整理病人床单位，按全麻准备床单元，备齐抢救用品和器械，如监护仪、氧气、吸引器等。手术后护理1、严密观察病情变化，保持呼吸道通畅①术后应置去枕平卧位，头偏向一侧，以利于口腔分泌物和呕吐物的排出；②保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物，避免分泌物和呕吐物误吸入气道而引起窒息；③给予吸氧、心电监护，密切观察生命体征、面色、口唇颜色、呼吸频率，如有异常及时通知医生处理；④患者清醒6h后，取半卧位以利于呼吸及头颈部静脉回流，也可减轻手术部位水肿；⑤观察术后有无呼吸道梗阻现象。2、手术切口护理①观察伤口敷料有无渗血；②应用弹力绷带时观察绷带松紧度，同时保证加压的有效性，观察颏部绷带，避免压迫气道，引起呼吸困难。3、饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素、高钙的流质饮食（如：牛奶、鸡蛋、骨头汤、瘦肉、蔬菜、水果等）。鼓励患者少食多餐，以促进骨痂生长、伤口愈合，忌食刺激性食物，禁咬硬物。4、口腔护理保持口腔清洁卫生，不能自行漱口者可用漱口液擦洗或用注射器清洗口腔。5、遵医嘱用药，观察用药效果及不良反应。6、监测体温，如有发热，及时处理。7、鼓励病人早期下床活动，改善全身及局部血液情况。8、心理护理做好心理护理，患者术后会面部肿胀，容貌改变，要加强与患者的沟通，进行正确的心理辅导和心理安慰，使患者平稳的度过此阶段。功能锻炼下颌骨骨折术后需颌间牵引6—8周后才能拆除。拆除颌间牵引固定装置后，要指导患者进行张口训练。具体方法：1、嘱患者做张口的动作，用力张口致颞下颌关节酸胀为度，每天3次，每次15分钟。2、用筷子勺子、开口器给予辅助。出院指导1、半个月后来院复诊。2、进行张口功能锻炼，锻炼时做到循序渐进，不可急于求成。3、有牙列缺损，应及早行义齿修复，恢复牙的完整性及稳定性。4、术后第一个月进流质饮食，第2-3个月内进软食，6个月后方可进普食。5、保护骨创面，防止再次受到骨创伤，引起骨折。6、6个月内尽量勿咬硬物，尽可能恢复原有功能。注意做好口腔卫生。7、6个月后行手术取出骨折内固定装置。护理问题及护理措施1、疼痛（与疾病、手术有关）预期目标：病人疼痛减轻。护理措施：1）卧床休息，保持病室及周围安静，尽量病人满足生活需要。2）转移病人注意力，与病人聊天，也可播放轻音乐。3）对病人主诉疼痛时立即给予反应，如表示关心、采取相应措施。尽量减少应激因素。4）遵医嘱给予止疼药，应用镇痛泵时应观察止痛效果及副作用。如果疼痛不缓解或病人主诉近期疼痛与以往有明显变化，报告医师。5）进富营养、易消化的流质（如：牛奶、豆浆、鸡蛋、稀粥、软面条、果泥、果汁等）避免刺激性食物。6）保持口腔清洁卫生。2、焦虑—与疾病、手术有关预期目标：病人陈述舒适感增加。护理措施：1）认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2）主动向病人介绍环境，消除病人的陌生感与紧张感。3）耐心向病人解释疾病知识，消除病人的紧张和顾虑，使能积极配合治疗和充分休息。4）护理过程中，对病人表示关心，使病人感到放心。5）及时了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉护理人员。6）进行手术治疗与检查时要用通俗的语言进行耐心的解释。7）指导患者使用放松术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。3、有营养不良的危险—与进食受限有关预期目标:体重保持在正常水平。护理措施：1、给予高蛋白、高热量、高维生素、高钙的流质饮食（如牛奶、鸡蛋、骨头汤、瘦肉、蔬菜、水果等）。2、教会病人喂食的方法，将食物用搅拌机搅成糊状，用大乳头的注射器连接吸管通过磨牙后将食物注入患者口腔。注意速度要缓慢。饭后用温开水冲洗。3、注意餐具的清洁卫生。4、注意观察患者体重变化。4、有感染的危险、口腔卫生不良—与外伤、手术有关。预期目标：患者不发生感染。护理措施：1、监测患者体温。2、进行各种治疗护理时，严格无菌操作。3、遵医嘱给予抗菌药应用，注意观察药物疗效与副作用。4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟。5、嘱患者适量饮水。6、保持口腔清洁，每日口腔护理两次。5、睡眠形态紊乱（与疼痛有关）预期目标：病人能够得到充分休息。护理措施：1、保持病室周围环境安静，避免大声喧哗。2、病室内温度适宜，被子厚度合适。3、尽量减少白天的睡眠次数和时间，在病人休息期间减少不必要的护理活动。4、指导病人使用放松技术如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松。5、必要时应用止痛药物。6、知识缺乏（缺乏本疾病知识）预期目标：病人及家属能够遵守各种治疗。护理措施：1、向病人讲解疾病相关知识。2、发放健康教育资料，进行疾病知识健康指导。3、讲解内容通俗易懂。4、把疾病知识渗透到日常生活护理中，加强病人的理解。5、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释和指导。7、有窒息的危险—与全身麻醉、口腔出血有关预期目标：病人不发生窒息护理措施：1、术后严密监测生命体征。2、保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧，及时用吸引器吸出口鼻内分泌物，严密观察呼吸情况，观察有无呼吸道梗阻。3、给予吸氧3升/分。4、观察患者有无恶心、呕吐，呕吐时将病人头偏向一侧。5、鼓励病人积极排痰，痰多不能排出者，可行雾化吸入。必要时吸痰。6、备开口器、牙垫、舌钳、气管切开包。8、体温过高—与手术有关预期目标：患者体温正常护理措施：1、嘱病人卧床休息，鼓励病人多饮水。2、每4小时测量体温、脉搏和呼吸。3、遵医嘱给药，并观察记录降温效果。4、体温超过38.5℃时给予物理降温，并观察降温效果，及时准确记录护理记录。5、给予口腔护理。6、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分，并注意保暖。7、病人出汗时，及时更换清洁衣服。9、活动无耐力—与手术有关预期目标—病人能保持最佳的活动状态护理措施：1、评估病人的活动能力。2、协助病人进行日常生活护理，以减少能量消耗。3、根据需要生活用品放在容易拿到的地方。4、指导病人逐渐增加活动，术后当天卧床休息，随后根据病情增加活动量。10、语言沟通障碍—与颌间牵引固定有关预期目标：病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要护理措施：1、术后教会病人用手势、书写文字形式进行沟通。2、与病人交谈时应用通俗语言，简单清楚地提示，重复关键词，给予病人以充足的时间回答问题。3、及时巡视病房，主动与病人沟通，了解病人需求，给于解决。11、潜在并发症：出血预期目标：病人不出现此并发症护理措施：1、术后严密观察术区敷料有无渗血，如渗血较多，及时报告医生处理。2、用弹力绷带加压包扎手术切口，避免皮下出血积液，要注意观察颏部绷带，避免压迫气道，引起呼吸困难。谢谢指导！