2019精选教育ICU镇痛躁动谵妄指南解读1.ppt

ICU镇痛镇静的临床意义•解除患者的焦虑，恐慌；•减轻生理应激反应；•解除疼痛；•使机械通气容易进行；•顺利完成床边护理、诊断与治疗；•恢复患者昼夜生理节律；•…....。•减少并发症及死亡率•减少ICU入住日及住院日•减少医疗费用Pain,Agitation,Delirium2013,PADguidelinesCritCareMed2002,30:119~141CritCareMed2013,41:263~3062013,PADguidelines•该指南由美国重症医学院（TheAmericanCollegeofCriticalCareMedicineACCM），美国重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicineSCCM)美国健康体系药学家协会（AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacistsASHP）支持完成。•该指南得到美国胸科医师学院（theAmericanCollegeofChestPhysiciansACCP）的认可；•得到美国呼吸治疗学会（theAmericanAssociationforRespiratoryCareAARC）的支持；•《美国重症医学》（CCM）发表：2013；41（1）：263-306•ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人特别工作组,密切合作6年共同制定此指南。•通过全球8个临床收索引擎数据库，收评ICU相关的疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的19,000篇文献。2013,PADguidelines•指南以陈述（statements)and与推荐意见(recommendations)的方式表达：----53个“陈述与推荐意见”（2013PADGuidelines）----28个“推荐意见”（2002ASGGuidelines）•每一项陈述的证据质量分为：高（A）中（B）低/很低（C）•推荐意见的强度分为：强（1）弱（2）•支持与反对意见分为：支持（+）反对（-）•对推荐意见强烈的使用“Werecommend…”（推荐…..）•对推荐意见较弱的使用“Wesuggest…”（建议…..）•对无任何证据或无专家共识的使用“norecommendation”(0)Whatdothe2013,PADGuidelinesSay?疼痛与镇痛PainandAnalgesiaICU疼痛的发病率IncidenceofPaininICUPatients成年内科、外科、创伤ICU患者常经历疼痛折磨，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）Adultmedical,surgical,andtraumaICUpatientsroutinelyexperiencepain,bothatrestandwithroutineICUcare(B).在心外科病人疼痛普遍并且没有得到治疗；女性比男性经历的疼痛更严重（B）Paininadultcardiacsurgerypatientsiscommonandpoorlytreated;womenexperiencemorepainthanmenaftercardiacsurgery(B).ICU操作性疼痛普遍存在（B）ProceduralpainiscommoninadultICUpatients(B).77%的病人在ICU经历着中度/重度疼痛，38%存在慢性疼痛ICU疼痛评估PainAssessmentinICUPatients推荐对所有ICU患者应常规进行疼痛监测（+1B）WerecommendthatpainberoutinelymonitoredinalladultICUpatients(+1B).解读说明：•ICU患者的日常疼痛评估和改善他们临床预后相关。•疼痛评估和减少镇痛药用量，ICU住院时间缩短（LOS），以及机械通气时间减少有显著相关性。•疼痛评估对于恰当的治疗很有必要，因此对所有ICU患者执行常规疼痛评估的强烈建议是适当的，因为这样做利远远大于弊（asthebenefitsstronglyoutweightherisks.）。•患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B）Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard,”andcliniciansshouldalwaysattempttohaveapatientratehisorherownpainfirst（B).ICU疼痛评估PainAssessmentinICUPatients•指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索(+2C)。Wedonotsuggestthatvitalsigns(orobservationalpainscalesthatincludevitalsigns)beusedaloneforpainassessmentinadultICUpatients(–2C).Wesuggestthatvitalsignsmaybeusedasacuetobeginfurtherassessmentofpaininthesepatients,however(+2C).ICU疼痛评估PainAssessmentinICUPatients如何对不能自述表达疼痛的患者进行疼痛的评估？•对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU患者（不包括颅脑外伤），“行为疼痛评分表（BPS）”和“重症疼痛观察工具（CPOT）是监测这类ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）TheBehavioralPainScale(BPS)andtheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)arethemostvalidandreliablebehavioralpainscalesformonitoringpain（B）ICU疼痛评估PainAssessmentinICUPatientsTheBehavioralPainScale(BPS)&theCritical-CarePainObservationTool(CPOT)TheBehavioralPainScale(BPS)：面部表情上肢运动呼吸机耐受性每项指标评分范围：1~4分1分——没有疼痛4分——极度疼痛总分——3~12分TheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)：面部表情肢体动作呼吸机耐受性肌肉紧张度每项指标评分范围：0~2分0分——没有疼痛2分——极度疼痛TheBehavioralPainScale(BPS)TheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)疼痛的治疗TreatmentofPaininICUPatients•指南推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。Werecommendthatpre‐emptiveanalgesiaand/ornon‐pharmacologicinterventions(e.g.,relaxation)beadministeredtoalleviatepaininadultICUpatientspriortochesttuberemoval(+1C).•指南建议在实施其他介入的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）WesuggestthatforothertypesofinvasiveandpotentiallypainfulproceduresinadultICUpatients,pre‐emptiveanalgesictherapyand/ornonpharmacologicinterventionsmayalsobeadministeredtoalleviatepain(+2C).•指南建议所有行机械通气的ICU患者应采用镇痛优先的镇静方法（+2B)。Wesuggestthatanalgesia‐firstsedationbeusedinadultICUpatientswhoaremechanicallyventilated(+2B).•指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。WerecommendthatIVopioidsbeconsideredasthefirst‐linedrugclassofchoicetotreatnonneuropathicpainincriticallyillpatients(+1C).•所有可应用的静脉阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，均具有同等效应（C）。AllavailableIVopioids,whentitratedtosimilarpainintensityendpoints,areequallyeffective(C).疼痛的治疗TreatmentofPaininICUPatients解读说明：指南不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似•指南建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），以减少阿片类药物相关的副作用（+2C）。Wesuggestthatnon‐opioidanalgesicsbeconsideredtodecreasetheamountofopioidsadministered(ortoeliminatetheneedforintravenousopioidsaltogether),andtodecreaseopioid‐relatedsideeffects(+2C).•指南推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）Werecommendthateitherenterallyadministeredgabapentinorcarbamazepine,inadditiontointravenousopioids,shouldbeconsideredfortreatmentofneuropathicpain(+1A).疼痛的治疗TreatmentofPaininICUPatients躁动与镇静AgitationandSedationAgitation•是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在ICU中，70%以上的患者发生过躁动。•引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。ICU镇静的意义与原则•由于躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果，因此ICU患者镇静显得尤为重要。•镇静实施前应消除可能导致患者躁动的原因，如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。•指南指出保持患者轻度（浅）镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）(B）MaintaininglightlevelsofsedationinadultICUpatientsisassociatedwithimprovedclinicaloutcomes(e.g.,shorterdurationofmechanicalventilationandashorterICUlengthofstay[LOS])(B).•保持轻度（浅）镇静水平可能增加患者生理应激反应，但同时并不增加心肌缺血的发生率（B）Maintaininglightlevelsofsedationincreasesthephysiologicstressresponse