上海市医院综合评审终末病历质量检查表

1上海市医院综合评审终末病历质量检查表科室检查日期年月日填表人签名：编号住院号第一诊断（书写病名）告知书委托书病程录三级查房一般病例疑难病例危重病例病程录反映特殊用药情况病程录反映特殊病情转归主任查房主治查房内容主任查房主治查房内容分类讨论记录主治查房内容告“病危”通知后主任查房情况诊断治疗入院第一周续后出转院前夕症状、体症、实验室检查在鉴别诊断的意义明确诊断的途径、措施和方法病程录台帐本子提及当前主要矛盾解决主要矛盾、途径、措施和方法当天24小时第二天第三天三天内未查住院主治主任依据鉴别原则注意问题12345附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。2上海市医院综合评审终末病历质量检查表科室检查日期年月日填表人签名：编号住院号手术病例（需负责手术、麻醉者参加）特殊检查治疗告知签字有创操作记录（操作者记录并于24小时内完成）无菌手术选择性手术急诊手术术后当天交班情况相关记录（操作者24小时内完成）切口愈合情况用抗菌素情况术前术后术前术后小结讨论谈话麻醉访视病程录麻醉访视首次病程录谈话麻醉访视麻醉访视及记录病程录手术记录（主刀）手术安全核查表甲乙丙12345附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。3上海市医院综合评审终末病历质量检查表科室检查日期年月日填表人签名：编号住院号死亡病例讨论诊断符合病史质量院内感染其他及时讨论（一周内）结论记录入出院符合术前后符合病理临床符合待查自费项目告知合理用药合理使用抗生素医嘱规范化验报告粘贴出院录甲乙丙是否12345附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。4上海市医院综合评审终末病历质量检查表科室检查日期年月日填表人签名：编号住院号病例书写规范备注重要检查和化验结果在病程录中记录并作相应处理医嘱不得涂改。需要取消时，应用红墨水标注“取消”及日期并签名医疗文书书写后由相应医务人员签名，不得代签出现错字用双划线划在错字上，无刮粘涂实习、试用期医生书写病历由本院合法的执业医师审阅修改并签名上级医师修改下级医师病历应注明修改日期并签名病历书写及时正确完整12345附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。