关于健康的故事

气管内插管护士配合目的与适应症建立人工呼吸•中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气•呼吸暂停经处理无效者•气管内全身麻醉解除通气障碍•各种原因引起的呼吸道梗阻•下呼吸道分泌物潴留、肺不张——吸引、冲洗解剖生理特点（1）鼻：•鼻孔大小与环状软骨处相等。•鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。•两侧不对称，个体差异大。舌：•较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难。解剖生理特点（2）解剖生理特点（3）解剖生理特点（4）解剖生理特点（5）支气管分叉：•部位：新生儿平t3~4，1~2岁平t3下缘，3~13岁不超过t4中点。•夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角10~35度，左侧角30~65度。上呼吸道三轴线：•口轴线（口腔、鼻腔—咽后壁）•咽轴线（咽后壁—喉头）•喉轴线（喉头—气管上段）解剖生理特点（6）气管插管法途径：•经口腔插管•经鼻腔插管•经气切插管方法：•明视插管法•盲视插管法•纤维支气管镜插管法•逆性插管法经口腔插管法优点：简便、迅速缺点：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多适应症：•手术麻醉•下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引•急救复苏而鼻插管有一定难度•不适于经鼻插管气管插管所必需的器械（3）气管导管:•套囊:带套囊——用于成人及年长儿无套囊——用于婴幼儿(为什么？最狭窄处不一样）优点：内径相对较大，减少气道阻力；作用于气道压力小，减少粘膜水肿。•导管的标号：导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm法制f标号：F=导管外径(mm)*3.14，每号相差2F两者间的换算：I.D=F/4物品准备经口腔明视插管法(1)护士协助润滑导管医生插入喉镜护士打开吸痰器协助吸取咽喉部分泌物经口腔明视插管法(2)将气管导管递于医生插入深度：成人门齿22~24cm,小儿约8~10cm不等护士配合拔除支撑管芯护士给气囊充气约8ml护士辅助呼吸，医生听诊呼吸音，确定导管位置是否正确护士辅助呼吸，医生固定导管气管插管时的注意事项插管前加压给氧（压力20cmH2o)必要时插管前使用药物：肌松剂、阿托品等两人配合，观察患者面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。常见并发症及处理（1）喉损伤：最为常见，多为喉水肿。•原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染•症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难•处理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。常见并发症及处理（2）气管损伤：•原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大•预后：局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸——死亡•原因：初学者动作粗糙•诊断：皮下气肿、hamman征•处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流常见并发症及处理（3）杓状软骨脱位：发生率为0.6-1.37%•原因：1.咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2.插管用力不当或导管过粗。•症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。•处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。常见并发症及处理（4）堵管：•原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。•症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。•处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。•预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。常见并发症及处理（5）脱管•原因：固定不牢，患儿躁动。•处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。继发下呼吸道感染：•原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。•处理：抗菌素常见并发症及处理（6）肺不张：•原因：分泌物堵塞，导管插入过深。•处理：吸引。•预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。气管拔管（1）拔管指征：•上呼吸道梗阻解除或基本解除。•分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感染控制，咳嗽有力。•自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难。•循环及中枢神经系统功能稳定。•满足其它撤离呼吸机条件。气管拔管（2）拔管前处理：•拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物。•拔管前1-2小时静注地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg。•作好再次插管的准备。•吸净分泌物，边加压，边拔管。气管拔管（3）拔管后处理：•吸氧，两肺听诊，了解通气情况。•禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。•3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。•避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。•24小时内适当控制液体入量。•加强监护，1-2小时后复查血气。