9室内质量控制方法与应用

室内质量控制方法与应用蒋洪敏2••5.4检验前过程5.5检验过程5.6检验结果的质量保证•5.7检验后过程5.8结果报告5.9结果发布5.10实验室信息管理技术要求5.1人员，5.2设施和环境条件，5.3实验室设备、试剂和耗材检验前过程5.4检验中过程5.5-5.6检验后过程5.7-5.10ISO15189管理要求4.1组织和管理责任4.2质量管理体系4.3文件控制；4.4服务协议4.5受委托实验室的检验4.6外部服务和供应4.7咨询服务；4.8投诉的解决4.9不符合项的识别和控制4.10纠正措施；4.11预防措施4.12持续改进；4.13记录控制4.14评估和审核；4.15管理评审3医疗机构临床实验室管理办法第三章医疗机构临床实验室质量管理•第二十五条医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。•第二十六条医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括：质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。•第二十七条医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB/20032302-T-361）执行。（GB/T20468-2006)456•流程图阐明了在常规实验室引入新方法的过程。图形中明显标识的关键步骤是方法选择、方法评价和质量控制。7一、统计学的几个基本概念•随机误差•1.定义随机误差是指在对同一被测量的多次测试中，它受偶然因素影响而以不可预知的方式变化，又称偶然误差。•随机误差影响不定，无大小和方向，呈正态分布。这种误差无法控制，是无法校正的。•2.来源随机误差反映分析方法的不精密度•不可避免难以预测的测定仪器、试剂、环境、人•严格按照标准化的操作规程可减少随机误差。8•系统误差•1.定义是指在对同一被测量的多次测试中，它保持不变或按某种规律而变化。又称方法误差、固定误差。•由恒定因素引起，多次重复出现，可被认识并校正•2.来源•①方法误差：由检测方法固有的缺陷所致•②仪器误差：未经校准的仪器所产生的误差•仪器波长漂移、量器不准、温度或pH不准等引起•③试剂误差：试剂质量差、实验水不合格、参考物不纯•④操作误差：操作不规范，保温时间不足、加样不准9•正态分布：•正态分布曲线是以均数为中心、左右完全对称的钟型曲线，在横轴上方均数处曲线位置最高。正态分布有两个参数，即均数μ和标准差σ。μ是位置参数，σ是变异参数。一般用N(μ,σ2)表示均数为μ,方差为σ2的正态分布。为应用方便，常将正态分布变量作数据转换，令U=(x-μ)/σ,所得U值是μ=0,σ=1的标准正态分布，记为N(0,1),U为标准正态变量。•正态曲线下面积的分布规律••μ±1σ的面积占总面积的68.2%••μ±2σ的面积占总面积的95.5%••μ±3σ的面积占总面积的99.7%10•正态分布的应用•1．估计医学参考值范围参考值范围亦称正常值范围。在医学上通常把95%的正常人某指标所在范围作为参考值范围。如果资料近似正态分布，且样本含量较大，可按下式估计参考值范围：±ns。•2．质量控制为了控制实验中的检测误差，常以±2s作为上、下警告限，以±3s做为上、下控制界限。这里的2s和3s可视为1.96s和2.58s的约数。•3．正态分布是许多统计方法的理论基础。有些医学检验资料，如正常人血铅含量虽不服从正态分布，但经对数转换后则服从对数正态分布，仍可按上述正态分布规律来处理。综上所述，正态分布是很多统计方法的理论基础，也是质量控制图的理论依据，故了解正态分布可为以后的学习质量控制方法打下坚实的基础。11•正确度：(trueness)由大量测试结果得到的平均数与接受参照值间的一致程度。用偏倚Bios%表示，是系统误差的总和。（多次测量）•准确度：（accuracy）是测量结果中系统误差与随机误差的综合,表示测量结果与真值的一致程度。准确度不能以数字表达，它往往以不准确度来衡量。以不准确度的数据表达。（准确度包括了正确度和精密度。）（单次测量）•精密度：(precision)表示测量结果中的随机误差大小的程度。精密度是指在一定条件下进行多次测定时,所得测定结果之间的符合程度。测量过程应该足够精密,才能在使用时达到最少的重复测量次数。非常精密的测量系统仅需要一次测量就能满足要求。精密度差的测量系统即使增加重复次数也不会明显改善精密度。精密度无法直接衡量，往往以不精密度表达，常用标准差（s)或变异系数(CV%)表示，较小的标准差表示有较高的精密度。可用一个样本的重复测定结果,或由多个样本多次重复测定所得的信息合并在一起来估计精密度。12•正确度与精密度关系•正确度与精密度虽然概念不同，但是两者却有密切的关系。正确度是由系统误差所决定的。而精密度是由随机误差决定的。在检测过程中，虽然有很高的精密度，但并不能说明试验结果准确。只有在消除了系统误差之后，精密度和准确度才是一致的。此时精密度越高，准确度也就越高。13•总误差和允许总误差：•在常规测定中每个标本测定结果都会有误差，这个误差包括了各种类型的随机误差和系统误差，因此测定结果与真值的差异是随机误差（RE）和系统误差（SE）的总和，即总误差（totalerror,TE）。也可用TE=1.96s+|Bias|表示（95%允许误差限）。所选用的检测方法的总误差必须在临床可接受的水平范围内（也就是允许总误差，TEa），这种检测方法才能用临床常规检查。14•分析质量规范•检验项目的分析质量规范(analyticalqualityspecification)对于临床应用是非常重要的和有用的。•分析质量规范可表现为允许不精密度(CV%)，允许偏倚(bias)和允许总误差(TEa)等形式，其中最重要的是允许总误差要求，它是医学实用性所能耐受的分析误差的大小。•医学实验室所使用的方法要求在不精密度、不准确度和总误差上应小于这些分析质量技术要求。15二、室内质量控制•一）室内质量控制的概念：•1.实验室内部质量控制（Internalqualitycontrol,IQC）简称室内质控，是为了确保检测的质量完全达到要求在实验室内部进行的技术操作和活动。•简单来说，室内质控是按照一定的策略对稳定的样本进行测定，并对测定结果进行统计学分析，其结果反映了检测仪器或方法的检测性能，如精密度，并且能够对同批检测结果的可靠性进行评价。据此，实验室可以确定患者的报告能否正常发放，以及是否有必要对现有的检测系统进行校正。•关键：稳定的质控品以及选择合适的质控策略。16•2.室内质控策略的制订原则•首先确认质量要求，即实验室的“用户”对实验室“产品”的需求，也就是说确认此项检测的结果对于临床有多大的价值，如果试验的结果用于确诊某种致死性疾病，那么临床对此项检测的质量要求就高，相应的就应当制订严格的高标准的质控策略（更多的质控品水平、更频繁的质控品测定、更严格的质控规则等）。如果结果用于辅助诊断或筛查，可以选择较为简单的质控策略。•其次，了解检测方法或者过程的稳定性，即是质量控制的难度。对试验本身不稳定，控制难度高，如环境因素影响较多，试剂稳定性不佳，结果判读解释困难的试验，如止凝血检测，就需要制订较严格高标准的质控策略，反之，对于控制难度较低，如床旁试验，就可以制订较为简单的质控策略。•最后，通过综合质量的需求以及质量控制的难度，制订质量控制目标，并且据此选择适当的质控策略。17•二）质控品•1.稳定性：质控品的最重要的性能指标之一。理想的质控品应该是其检测特性完全不随时间、环境、分装、冻融等主观因素发生改变的样本。实际中无法获得，选择尽可能稳定性佳的样本。稳定性影响因素：1）效期：有保存效期、开瓶效期、复溶效期，超出任一效期，样本的变异性增大，失去成为质控品的特性。2）瓶间差：瓶间足够稳定、瓶间变异远小于检测系统变异。3）人为因素：说明书中的上述指标均是理想条件下厂商的预期结果，实际有运输、储存、复溶、分装、检测等的认为操作，质控品的稳定性可能发生变化。18•二）质控品•2.同源性：理想的质控标本应该是和患者标本完全一致，并且按照未知患者标本的检测模式进行检测和分析的样本。•影响同源性的因素：“基质效应”、检测过程（是否和样本的测定条件一致）19•三）质控品浓度水平的选择•选择数量的原则：定量试验至少选择2个浓度的质控品；定性试验至少选择阴性、阳性2个质控对照。•选择水平的原则：覆盖Ø临床决定值—控制最重要的检测结果Ø可报告范围—控制最宽的范围Ø最大人群—控制最多的患者人群20•四）质控品的检测频率•检测全程由几个分析批组成，实验室就需要进行几次质控。（急症24小时值班等）•一般而言试剂、仪器制造商会根据普遍用户的情况在说明书中推荐质控的频率。•同时各种行业规范和指南也会综合行业中某项目的具体情况规定每个分析日的最少质控频率。21•五）质控图•质控图是以质控品的检测结果作为Y轴，时间作为X轴绘制的统计图表。•目前运用最广的质控图为Levey-Jennings图•关键在于质控界限的确认以及质控规则的使用•中心线—质控品靶值的累积•上、下控制界限—预期的质控变异系数•Levey-Jennings质控方法—简单易行，可能“过紧”或“过松”•Westgard多规则质控方法—绝非一成不变，自由组合和选择，便于查找失控原因22　（一）质控图的选择和应用1.质控图概述1）.定义Ø质控图是质量控制图的简称，是针对检验过程质量加以设计、记录，进而评估检验过程是否处于控制状态的统计图。Ø常用方法：测定质控品与患者标本，将质控品测定结果标在质控图上，观察质控品测定结果是否超过质控限推断该批次患者标本结果是否可靠。23（一）质控图的选择和应用Ø质控图上一般应标有中心线、上控制界限和下控制界限共计三条线，这三条线统称为控制线。242）．质控图功能有三个功能：①诊断：评估一个过程的稳定性②控制：当过程发生质量异常波动时，必须对过程进行调整，消除异常因素的影响③确认：确认某一过程改进的效果25Ø又称常规质控图，均数-标准差质控图Ø采用单一浓度质控品，一般称为单值质控图Ø图中的控制限包括：、、和Ø为了使用方便，可用颜色对控制限加以区分，常在±2s处用黄色加以警告，±3s处用红色作为失控线。xsx1sx2sx3（二）Levey–Jennings质控图26（二）Levey–Jennings质控图（二）Levey–Jennings质控图1.L–J质控图做法●在天内、天间反复测定20次●计算均值（）、标准差（s）和变异系数（CV）●绘-s质控图，得到均值线（）、警告线（±2s）和失控线（±3s）●每天将该批号质控品随病人标本分析，结果点在图上，直线连接●L-J质控图不能连续2个点落在±2s以外●不应该有落在±3s以外的点xxxxxxx282．质控图中心线和标准差的确立Ø中心线和标准差必须由实验室使用自己的检测系统对质控品进行检测和确定Ø定值质控品的标示值和给出的标准差（或预期范围）只能作为参考，不能直接用于质控图（二）Levey–Jennings质控图292．质控图中心线和标准差的确立（1）稳定期较长的质控品●与旧批号质控品一起平行测定一段时间●根据20次或更多独立批次获得的至少20个结果●剔除离群值后的测定结果计算出平均数作为质控图的暂定中心线●计算出标准差作为质控图的暂定标准差302．质控图中心线和标准差的确立●根据暂定中心线和控制限进行室内质控工作●当第二个月结束后，将该月同批号所有在控结果与前20次测定结果累积，重新计算平均数和标准差●重复前述操作3～5月后●计算中心线和标准差，作为质控图的常规中心线和标准差312．质控图中心线和标准差的确立•对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，可以适当调整质控图的中心线•这种中心线和标准差的确立方法常用于临床生物化学检验专业，适用于长效期质控品32（2）稳定期较短的质控品Ø在3～4天内，每天分析同一水平质控品3～4瓶Ø每瓶重复测定2～3次，