麻醉后监测治疗室的管理

麻醉后监测管理及并发症处理上海市东方医院麻醉科住院医师柏也一麻醉恢复期或苏醒期：是指终止麻醉药物的给予到麻醉作用完全消失这段时期。全身麻醉恢复期分四个时相：1.麻醉深度的减浅，感觉和运动功能的逐步恢复；2.出现自主呼吸；3.呼吸道反射恢复；4.清醒。PACU的概念PACU是现代麻醉科的重要组成部分。主要任务：监测治疗麻醉后未苏醒病人，或麻醉手术后全身情况尚未稳定出现的病理生理紊乱的病人，保障病人在麻醉恢复期间的安全。PACU监护为患者从手术室一对一的严密监测到缺少严密监测的普通病房或ICU或患者独立在家之间提供了一种过渡。进入PACU的标准全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术需要（颈动脉内膜切除术）。椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸循环尚未稳定者。PACU的位置、大小在手术室内或紧靠手术室，并与其同一建筑平面。呈开放式，有利于观察病人，有条件者应该设立一个单独的房间，便于处理伤口严重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位与手术室匹配，一般比例1：1.5～2。PACU的使用面积不小于30平方米，每张床位使用面积不小于10平方米。人员配备及要求恢复室工作人员必须掌握以下各项技能：复苏措施和各种药物及仪器设备的使用。气管插管术；心肺复苏术。气管拔管的指征和时机。各种监测的使用，并能判定各种指标的临床意义。呼吸机的使用。PACU的监测设备恢复室内每张床位需有呼吸机、自动测定心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏氧饱和度（SpO2）；肌肉松弛、呼气末二氧化碳（PetCO2）等监测仪，其中数台监测仪中配有直接动脉、静脉、肺动脉、肺动脉楔亚、颅内压、深度监测装置；还注意病人尿量，补液量及补液速度，引流量等。紧急抢救车备有移动的紧急气管插管推车，包括各种型号的口、鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、通气面罩、简易呼吸囊、同步除颤器及起搏器、肺动脉穿刺配件、换能器、连接管、胸腔引流包、气管切开包等。其他物品：消毒注射器；吸引管；手套等。常用药物各种拮抗药及呼吸兴奋药。镇痛药，镇静药和肌松药。血管收缩药和舒张药（升压降压药）。强心药。糖皮质激素。抗心律失常药物。利尿脱水药物。抗组胺药和解痉药。其它（包括50％GS、10％氯化钙或10％葡酸钙，5％碳酸氢钠，局部麻醉药和血浆代用品等）。麻醉医生的职责病人的转运。亲自护送途中备有简易呼吸机及监测仪以麻醉单和口头形式交待病人的基本情况。麻醉医生与PACU工作人员的交接班内容患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及药物过敏史。麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛药、肌松剂的种类、用量和最后一次的用药时间。手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。术中异常情况、处理经过和处理结果。交班同时与苏醒室工作人员共同完成病人入PACU的首次监测（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情况异常，共同处理。PACU并发症及处理：循环系统呼吸系统肾脏并发症其他呼吸道梗阻低氧血症肺水肿高血压低血压心律失常心肌缺血少尿多尿苏醒延迟恶心呕吐谵妄低体温上呼吸道梗阻的原因全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。上呼吸道梗阻的处理头部后仰，同时托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用环甲膜穿刺或气管切开。低氧血症的原因肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢复动脉血中正常CO2分压所造成吸入氧量下降。胃内容物误吸。心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通过右向左分流直接进入体循环进一步降低PaO2。疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生率。低氧血症的处理寻找原因对症处理。氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的低氧血症。肺水肿的原因据临床观察，肺水肿的发生最多阶段是手术结束后第一个60分钟内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致，也可能是肺毛细血管内液体静水压升高所造成。肺水肿的处理保证内脏器官合适灌注；降低肺的肺水压：利尿、限制输液量及血管扩张剂的应用。糖皮质激素应用，抗生素应用。采用PEEP模式的机械通气。低血压的原因心脏前负荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管内广平面阻滞，血制品过敏，严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成SVR的下降。心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌抑制，容量负荷过多，导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电介质酸碱平衡紊乱有关。低血压的处理快速输入晶体液、胶体液或全血。α、β受体激动药的应用高血压的原因疼痛、膀胱膨胀、液体过量。低氧血症、颅内压升高。血管收缩药应用不当。麻醉恢复期发生高血压的标准收缩压190mmHg、舒张压110mmHg。超过术前基础血压的25％。高血压的处理镇痛（阿片类、地佐辛、曲马多等）。病人自控镇痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）。血管活性药物（降压药）应用。局部区域感觉神经阻滞。降压药的应用β－受体阻滞药拉贝洛尔2～5mg静脉注射艾司洛尔25～50ug/kg·min钙通道阻滞药维拉帕米2.5～5mg静脉注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯类硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普钠0.3～3ug/kg·min心律失常的原因交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。电解质和酸碱代谢失衡。心肌缺血。拮抗药物的应用。常见的心律失常室上性心律失常；窦速、阵发性室上性心动过速、窦性心动过缓；室性心律失常。心律失常的处理窦速：寻找原因进行适当治疗。阵发性室上性心动过速：包括阵发性房性心动过速、房颤、房扑。同步电复律；维拉帕米和艾司洛尔；西地兰。窦缓高位神经阻滞，迷走神经兴奋、β－受体阻滞和颅内压升高等。可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素，无效时装起搏器。室性心律失常凡室早为多源地短阵发作必须治疗。纠正诱发因素，如低O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。先利多卡因1～1.5mg/kg静注，然后以1～4mg/min进行静脉点滴。心肌缺血或梗死：ST段抬高或压低是心肌缺血的特殊表现。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血症、贫血、心动过速、低（高）血压，并加以纠正。采用推注泵输入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。泌尿系统并发症的原因低血容量或心排血量降低造成肾灌注压下降，其中包括休克、脓毒症和创伤性引起的急性肾小管坏死。泌尿系统并发症的处理在有创监测下，根据原因快速输液（血）或应用适量的利尿剂。恶心呕吐的原因吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。静脉镇痛药（Ketamine、曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。术后吸痰等物理刺激。颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面T5。恶心呕吐的处理一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少误吸机会，并针对上述原因处理。药物处理小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐药选择：昂丹司琼，枢星，雷莫司琼。苏醒延长的原因麻醉药物的残余作用，加上高龄、肝肾功能低下的病人，其药物在肝内降介和排泄能力低下，导致药物在体内蓄积。麻醉中低氧：术中低血压（血压50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO275％）、贫血（急性血红蛋白50g/L时）均可出现意识障碍。其它。低血糖（2.8mmol/L）。糖尿病酮性昏迷。高渗性昏迷。严重水、电解质紊乱。脑疾患。低温。损伤意识的手术。苏醒延长的处理寻找原因：检查体温、血糖、电解质和血气，针对原因进行处理。拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用。以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等。苏醒期谵妄的原因常见于老年人，有精神疾病的病人等。谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。苏醒期谵妄的处理吸氧。镇痛。选用抗精神病药（氟哌利多）或镇静药（安定、咪唑安定）。术后疼痛的原因主要是术毕麻醉药物浓度降低及手术切口引起的疼痛。术后疼痛的处理小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果或采用PCA技术。应用区域阻滞（肋间神经阻滞和硬膜外阻滞－避免麻醉性镇痛药所诱发的呼吸抑制等并发症）尤其严重肺部感染病人。全麻后低温的原因室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时间暴露于空气中。全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少等。全麻后低温的处理保暖。吸氧。静脉补充加温的液体或血液。加温毯对病人进行外部保温。药物治疗。阿片类药物：包括吗啡、度冷丁和芬太尼，其中度冷丁效果最好，这与度冷丁作用于阿片K受体有关。可乐定和曲马多：二者制止术后寒战效果好，而且对呼吸、循环功能影响小。可乐定的使用剂量为5ug/kgiv，曲马多使用剂量为1mg/kgiv。麻醉后病人离苏醒室Steward苏醒评分PACU工作人员转运病人的工作常规将病人送离恢复室时，电话告知病房，以便病房作好接班准备。在所有病人的转运途中需有有EKG、SpO2和NIBP监测。苏醒室工作人员负责送病人返回病房。到达病房，协助接班人员将病人安全地抬到病床。测量BP、SpO2，并向病房医生、护士交班有关病人当时地生命体征，双方及家属共同确认病人已安全清醒，生命体征平稳后方可离开，如出现情况异常应及时处理。