IVF实验室质量控制与质量保障

IVF实验室质量控制与质量保障黄国宁重庆市遗传与生殖研究所•为了维持IVF成功率的稳定，实验室必须有严格的实验室质量控制和质量保障系统，发生实验室突发事件才有可能进行分析总结。•什么是质量？–Theabilityofasetofinherentcharacteristicsofaproduct,systemorprocesstofulfillrequirementsofcustomersandotherinterestedparties”——AS/NZSISO9000:2000part•为什么IVF实验室需要质量控制？–IVF实验室的很多工作涉及了伦理学争议–处理的细胞极其特殊–结果不可预测–经验提示质量控制对维持和提高妊娠率具有正效应–良好的质量控制系统能够节约成本•IVF实验室可以参考的质量控制标准：–质量管理体系：ISO/CD19001:2000–检测实验室：ISO17025•ISO9001:2000要求–制度：制定标准化操作程序–人员培训–法律标准–自查制度–顾客满意度–管理回顾•质量控制系统不是用于控制一切过程，而是用于发展和评价技术/操作/活动。•实验室质量控制方法：详细质控记录，完善每一步实验室操作的记录并及时检查各种记录的准确和完整性。•质控记录包括：实验室内外温湿度记录、培养箱CO2和温度检测、精子、卵子、胚胎体外培养、冷冻解冻、质控、耗材和试剂定货到货、仪器设备维修保养、液氮使用记录……•简言之：质控记录应包括所有可能影响到成功率的因素detailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetailsdetails•实验室质量保障方法：–根据临床经验设立各项技能操作的限定值，例如IVF受精率、ICSI受精率、卵裂率、胚胎形成率、可移植胚胎率、优质胚胎形成率、囊胚形成率、胚胎冷冻率、冻融复苏率、临床妊娠率等。–定期分析总结各项指标，发现超越限制（上升或下降），回顾性分析总结原因。–定期根据临床结果调整限值•质量保障体系包括–定期分析结果，总结：•临床结局：临床妊娠率、自然流产率、继续妊娠率、出生率•查找结果波动的原因–定期内部审查–培养基、耗材检测–外部校验•定期统计分析结果：–每月总结分析2月前IVF实验室资料：受精率、卵裂率、临床妊娠率、流产率、继续妊娠率–卵裂率是反映培养系统的较敏感指标•定期分析的目的：–建立实验室的阈值–快速查找引起波动的原因并及时纠正–建立最佳方案–提高工作效率•定期内部审查的目的：–技术人员内部结果比较–技术人员技能评价–逐步提高所有技术人员的水平，达到共同提高–最终获得稳定的结果•IVF实验室的重要指标–卵子质量–受精率–卵裂率–胚胎质量–妊娠率–出生缺陷率出现哪些情况需考虑IVF实验室问题？•分析对象：–≦38岁–获卵数8–卵子质量好–胚胎数6个–移植胚胎数=1个–2周内的20个周期•如果出现下述指标低于–受精率：70%–卵裂率：90%–胚胎质量：30%胚胎评分1~2–冷冻胚胎：60%–妊娠率/ET：45%上述指标低于限制应考虑实验室出现问题IVF实验室中突发事件可能导致的结果：着床率降低妊娠率降低自然流产率升高临床分析：病人基本资料变化药物、方案的变动促排卵结局ET技术实验室分析：获卵情况分析空气、培养基、耗材胚胎质量临床结局•患者因素–年龄–生活方式–不孕原因及不孕年限•临床因素–控制性超排卵–IVF“手术”（采卵、胚胎移植等）–黄体支持及保胎•实验室因素–……•IVF实验室≠医学实验室–IVF实验室“制造”的是人类胚胎–IVF实验室处理的细胞是从正常、年轻妇女体内取出，之后需要放回她们的体内–IVF实验室中常对将放回患者体内的细胞/胚胎进行研究二、实验室质量控制与质量保障•质量控制的定义：是在进行操作/分析前确保的操作系统/分析系统的准确性。•质量控制的目的：避免由于操作/分析系统的准确性原因影响最终结局。–例如：培养箱使用过程中每天检测温度、CO2浓度•质量控制是质量保障的前提•质量控制需要程序化操作•质量：是确保我们的顾客回头，而不是退回我们的产品“Qualityiswhenthecustomercomesback,nottheproduct”……(Philips,1994)质控记录（一）设备记录内容质控频率培养箱温度、CO2、湿度每天热板温度每天水浴箱温度、水量每天显微镜图象每天（每年定期检修）计算机精液分析系统精子计数、形态、活动率每天（每年定期检修）液氮罐液氮量每天冰箱温度每天空气调节设备室温、室内湿度每天仪器的质控温度计温度准确性定期PH仪、渗透压仪准确性每次使用时湿度仪、记时器、CO2测定仪准确性定期质控记录（二）设备记录内容质控频率ICSI显微操作仪使用状况每次使用时空气净化器使用状况每次使用时层流滤膜滤膜定期超净工作台滤膜滤膜定期超纯水电导率、出水率每天临床数据控制性超排卵卵子质量胚胎质量临床妊娠率妊娠结局……定期（每月、每年）质控记录（三）质控内容记录内容质控频率实验室数据D1检查受精每例患者D2检查卵裂每例患者D3胚胎评分每例患者D5胚胎评分每例患者移植胚胎每例患者冷冻胚胎每例患者复苏率每例患者妊娠率每例患者技术人员技能评价——不同技术人员精液分析结果比较12345Count（×106）5468404662Motility（%）4240464549Count（×106）1251528994Motility（%）50475447•质量保障的重点是过程和系统。质量保障是确保过程按计划进行，提高一致性和最终结果。质量保障与工作过程有关计划实施评价提高1234提出改进计划根据结果检查计划目的是否达到总结、调整按计划实施Qualitycycle•最终目的：不断提高成功率•QC/QA的目的是提高顾客满意度，但是随着顾客期望值不断提高，要求也不断发生变化。•为了吸引顾客，商人可能采取1、降价；2、多送，但降低价格可能导致产品质量无法保证，不能保证产品质量持续提高，影响市场竞争力，所以增加产值，使顾客认为自己的付出值得•IVF中提高“顾客”满意度的方法：–卵子数固定的情况下获得更多的受精卵–每个治疗周期获得更多的可移植胚胎–每个新鲜胚胎移植周期获得更高的着床率–冷冻胚胎获得更高的复苏率–冻融胚胎移植获得更高的着床率即：提高受精率、胚胎培养系统和冷冻技术X年X月卵裂率分析图8082848688909294969810012345678911121415161719202122232425262730取卵室空调故障清洗粗效，更换高效、粗效利用限值查找问题原因•质量管理系统（TotalQualityManagement,TQM）：TQM涉及质量系统的全过程，包括QC、QA、QI（质量监控）。TQM是一个长期的过程，没有终点。没有建立TQM的快捷方式。规模较大的生殖中心需要8~10年才能建立一套有效的TQM，尽管也有一些规模较大的生殖中心在2~3年内成功建立TQM的案例。•QC：–SOPs•IVF•ICSI•胚胎冷冻与解冻–质控记录–质控实验•QA：–受精率–卵裂率–着床率–冷冻复苏率–冻融胚胎移植着床率–临床妊娠率–并发症率–自查系统•TQM包括质量控制标准、阶段性质量目标以及为此而制订的操作程序。•无论规模大小，都须有适合自己的TQM•TQM是过程而不是结果•TQM中的一个重要环节是质量控制（QC）•QC的目的是达到实验及结果的稳定性。TQM质量管理系统质量保障：分析质量控制结果并不断提高质量控制：SOPs，质控记录，质控实验等临床实践质量保障系统必须贯穿于IVF全过程卵子来源ICSIIVF拆蛋Mature?IVM?NoNo丢弃IVMcultureYes成熟精子分析、洗涤、处理培养过夜评价受精RescueICSI?No丢弃NoYes冷冻继续培养2PN移植D2评价丢弃发育停滞Yes冷冻继续培养2PN移植D3评价丢弃发育停滞YesYes拆蛋MII卵率？ICSI，h-ICSI率？受精率？卵裂率？正常卵裂率优质胚胎形成率？ET数Yes冷冻继续培养2PN移植D5评价丢弃发育停滞D3评价冷冻移植continue胚胎冷冻率？周期冷冻率？着床率？妊娠率？流产率？多胎率？OHSS率？宫外孕率？单胎出生率？……小结•实验室质量控制与质量保障体系是维持IVF成功率稳定的关键•IVF质量保障体系贯穿于IVF全过程