【精】结直肠早癌-消化道早癌系列-曲卫总结

早期结直肠癌（早癌系列一曲卫总结）一、基础知识：■□★☆▲△◆◇※◆早期结直肠癌：指局限于结直肠粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。局限于粘膜层的叫粘膜内癌，局限于粘膜下层未超过固有肌层的叫粘膜下癌。◆早期结直肠癌组织学分型：鳞癌、腺癌（微乳头癌、锯齿状癌、筛状粉刺型腺癌，粘液腺癌、髓样癌、印戒细胞癌6个类型）、鳞腺癌，梭形细胞、未分化癌共6类。◆侧向发育肿瘤（LST）：指直径≥1cm，沿着肠壁侧向扩展而非垂直生长的一类表浅性结直肠病变。依据表面形态可分为颗粒型和非颗粒型。颗粒型分颗粒均一型和结节混合型，非颗粒型分为扁平隆起型和假凹陷型。LST不是组织学分类，病理可能是腺瘤或锯齿状病变，有粘膜下浸润的风险。◆结直肠腺瘤：分为管状、绒毛状和管状绒毛状腺瘤，以绒毛状腺瘤癌变率最高，管状最低，大多数结直肠癌由腺瘤-腺癌途径形成。◆进展期腺瘤：满足以下条件之一者：1、直径大于1cm。2、含有绒毛成分。3、存在重度异性增生或高级别内瘤变。◆电凝综合征：又称息肉切除术后综合征或透壁综合征。表现为结肠镜高频电息肉切除后出现局限性腹痛、发热、白细胞增高、腹膜炎但无明显穿孔征象。病变较大、形态平坦、高血压是该病的独立危险因素。采取禁食、抗感染及补液支持治疗，预后多较佳。◆早期结直肠癌浸润深度分类名称浸润深度说明M期粘膜内癌：局限于粘膜层SM1期粘膜下癌：粘膜下层上1/3（距黏膜肌层1000um以内）SM2期粘膜下层中1/3SM3期粘膜下层下1/3◆胃癌高风险人群：符合第1条和2~3任意1条，一般风险人群指无上述任意1条。1、年龄50-75岁以上，男女不限。2、既往患有癌前疾病：腺瘤性息肉、UC、CD等。3、粪便潜血试验阳性。◆息肉病◇APC基因相关性息肉病：包括家族性腺瘤性息肉病（经典型和轻表型）、Gardner综合征、Turcot综合征。◇MUTYH相关息肉病：高外显率的常染色体隐形遗传病。、◇PJ综合征：黑色素斑-胃肠多发息肉综合征。◇幼年性息肉病（JPS）：二、诊断知识：◆早期结直肠癌内镜下巴黎分型：分为隆起型、平坦型和凹陷型3种类型。名称分型（巴黎分型）说明隆起型0-Ⅰp型（有蒂型）0-Ⅰs型（无蒂型）平坦型0-Ⅱa型（浅表隆起型）0-Ⅱb型（完全平坦型）0-Ⅱc型（浅表凹陷型）凹陷型0-Ⅲ型混合型混合型根据隆起、凹陷比例占优模式组合。说明：0-I型与0-IIa型的界限为隆起高度达到2.5mm（活检钳闭合厚度），0-Ⅱc型与0-Ⅲ型的界限为凹陷深度达到1.2mm（活检钳张开单个钳厚）。度）。◆早期结直肠癌腺管开口分型（工藤进英Pit分型）：见下图。三、治疗知识：见内镜治疗部分，分为内镜和外科手术治疗。◆早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗适应症手术方式适应症圈套法5mm以上的隆起性病变（I型）EMR1、5~20mm的平坦性病变2、＞10mm的广基病变（Is）怀疑为绒毛状腺瘤或广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）3、可疑为高级别内瘤变或粘膜下轻度浸润癌的病变≤20mm，预计EMR能完整切除EPMR1、20-30mm的侧向发育性肿瘤-颗粒型可选用EPMR，结节混合型应首先切除最大结节并整块送检。2、尚未掌握ESD技术医院，＞30mm的LST也可用EPMR，但应注意残留复发风险，需要加强随访。ESD1、符合内镜切除标准，但直径＞20mm，EMR难以整块切除病变：LST-颗粒型＞30mm。LST-非颗粒型＞20mm，特别是假凹陷型。腺管开口V1型特征的病变。粘膜下轻度浸润癌。大的凹陷性肿瘤。大的隆起性病变怀疑为癌。2、伴有粘膜下纤维化粘膜病变3、慢性炎症（如UC）伴发的单发局部肿瘤4、内镜切除后局部残留的早癌◆早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗禁忌症禁忌分类适用条件禁忌症1、术前判断发生粘膜下深度浸润、固有肌层侵犯、淋巴结甚至远处转移2、美国麻醉医师协会（ASA）分级III级以上，无法耐受手术者3、无法行肠道准备如肠梗阻4、有其他肠镜检查禁忌症权衡利弊1、肠腔环周病变、累及多个皱襞等评估技术难度大、穿孔率高的2、家族性大肠息肉病、遗传性非息肉病性大肠癌（HNPPC）3、同时伴发大肠另一部位进展期癌，预计外科手术可一次性切除4、伴发其他器官恶性肿瘤，预期寿命短5、肿瘤部位不利于内镜治疗择期1、伴血液病、凝血功能障碍及口服抗凝剂，凝血功能未纠正2、肠道急性活动期炎症，如活动期UC3、高热、衰竭、严重腹痛、低血压患者4、肠道准备不良，患者不配合术后追加手术指征1、垂直切缘阳性2、粘膜下浸润深度＞1000um，淋巴管血管浸润阳性3、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘液癌、浸润最深部位有肿瘤芽（2或3级）、带蒂息肉如有蒂浸润2和3需要行结肠切除术+淋巴结清扫术。