湘雅医院心血管门诊高血压病人用药依从性及影响因素研究

湘雅医院心血管门诊高血压病人用药依从性及影响因素研究彭志勇内容研究背景研究目的与意义研究方法预期结果研究背景高血压是明确的心血管疾病最重要的危险因素，长期发展可导致心、脑、肾等靶器官的严重损害，其并发症冠心病、脑卒中、肾功能衰竭等具有高度致残率和致死率。国外研究表明高血压是导致死亡的第1位危险因素，疾病负担的第3位因素。在我国，高血压现在已成为主要死因的第1位。世界各国高血压的患病率均高达10％~20％，我国现患的高血压病人已超过1亿。高血压已成为目前重要的公共卫生问题。研究背景目前高血压的控制方法主要还是以药物治疗与改善不合理的生活方式相结合。随着新的降压药的不断问世，理论上讲，只要经过合理的治疗，90％以上的高血压均可以得到有效的控制，但事实上自然人群中高血压的控制率只有10％~40％，约70％左右的高血压患者血压控制不满意或根本未得到治疗，其主要原因就是用药依从性太差。研究背景我国1991年第3次高血压调查结果显示我国高血压的“三高”(患病率高、致残率高、死亡率高)、“三低”(知晓率低、服药率低、控制率低)以及“三不”(不规律吃药、没有症状不吃药、不爱用药)的特点。所有高血压患者中，正在服降压药的比例在城市为17.1％，农村仅为5.4％，这与其它国家相比是很低的。最近上海的一项对975名高血压患者的调查，服药依从性好的比例也只有31.1％。研究背景遵医嘱服药，可提高血压的控制率，减少心血管事件的发生率，还可提高患者的生活质量。影响高血压用药依从性的因素很多，但结论不很一致。大致分为以下四方面：①病人方面：有年龄、性别、经济水平等社会人口学因素，高血压的知识水平、健康信念等。②疾病方面：病程、有关症状等。③治疗方案：降压药的种类数量，每天服用的次数，副作用和花费等。④医患关系，医疗服务质量等。研究背景国外开始高血压用药依从性的研究较早，始于上世纪七十年代，最早的文献发表于1974年的JAMA杂志上[16]。Vaur等研究了2173名高血压患者的年龄、性别、高血压病程、基础血压水平、单一还是联合治疗、吸烟、职业和居住地与用药依从性的关系，多因素Logistic分析结果表明：年龄小、居住在大城市和吸烟者用药依从性差[17](P0.05)。Mclane[18]等的研究结果显示：合并慢性病的数目、医生在病人身上花费的时间、是否独居、高血压家族史和高血压对生活工作是否有影响与服药依从性有关系。研究背景KhaliL[19]等在沙特阿拉伯对2655名高血压病人的一项研究显示：性别、药物副作用、年龄和高血压症状与用药依从性有关。Murphy的研究[20]指出：老人的依从性高，已婚、退休、对治疗满意的人依从预期结果性高，长期治疗、药费昂贵、治疗复杂、有副作用的人依从性低。研究背景我国对高血压的研究主要集中在危险因素与病因学的研究和以社区为基础的综合防治上，对用药依从性的研究较少，从九十年代以后陆续有几篇对用药依从性的研究报告。国内最早的公开发表的文章的是1994年华西医科大学方静等人的研究[21]，该研究以坚持治疗指数为因变量，探讨了年龄、性别、教育程度、收入、医药费付费方式、病程、血压水平、看病是否方便等因素对坚持治疗的影响。多元回归分析结果显示：看病付费方式、看病是否方便和受教育水平是有显著意义的变量。研究背景戴俊明等[10]研究了降压药的种类和数量对用药依从性的影响，这种单因素分析结果显示：服用1种降压药物比2种降压药物依从性好，交感神经阻滞剂组的用药依从性优于复方制剂组(OR=2.84)。叶晓青等[22]研究了高血压患者有关该病知识、信念对治疗依从性的影响，发现高血压的知识与用药依从性显著相关，并提出以病人的感受为核心基础的健康信念模式，认为病人的主观感受及患病的危害越高时病人采取遵从医嘱行为的可能性越大，病人认为采取遵从医嘱行为将获得利益时，病人的依从性就越高。研究背景虽然国内对于高血压病人用药依从性已作了一些这方面的研究，但全面涉及其影响因素包括人口学因素、高血压知识与健康信念、患病与治疗情况等多方面的研究还不多见。研究目的与意义本课题旨在通过调查分析湘雅医院心血管门诊病人用药依从性及其影响因素，了解门诊高血压病人用药依从性的情况，为制定改善门诊高血压病人用药依从性措施提供科学依据。研究对象选取2010年3月~4月在我院心血管门诊就诊的的高血压病人进行问卷调查。入选标准：①符合《中国高血压防治指南2005年修订版》的高血压诊断标准；②曾进行抗高血压药物治疗。研究方法采用自行设计的调查表，进行问卷调查。于2010年3月~4月间，对在我院心血管门诊就诊的高血压病人进行调查。调查内容调查内容涉及4个方面：(1)患者一般情况：包括性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、人均月收入、吸烟、饮酒。(2)高血压疾病及就诊情况：包括高血压分级、现血压控制情况、高血压病程、高血压症状、并发症、合并其它慢性病、高血压家族史、就医方便程度、复诊频率、对医务人员信任度。调查项目(3)高血压知识和信念及心理社会因素：包括高血压知识：高血压诊断标准、高血压危害性（冠心病、脑中风、肾脏损害、眼睛损害）、高血压病人需长期坚持服药、高血压非药物治疗措施（低盐饮食、控制体重、戒烟限酒、适宜运动、控制情绪），对高血压重视程度、自觉严重程度和测血压频率，工作生活压力、是否经常感到紧张疲劳、生活满意度及家人是否对病情关心。调查内容(4)用药情况：降压药的种类、服药频次、药物效果、药物副反应、用药依从性、不遵医嘱规律性服药原因。高血压用药依从性调查问卷一、一般情况1.姓名：___________2.性别：□男□女3.年龄：________岁4.婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶5.职业：□农民□工人□个体□公务员□无业□离退休□其他______高血压用药依从性调查问卷6.文化程度：□小学及以下□初中□高中或中专□大专及以上7.人均月收入：□500元以下□500~1000元□1000~2000元□2000元以上8.您是否吸烟？□从来不吸□已戒烟□一直吸烟____支／天烟龄____年9.您是否饮酒？□从来不饮□已戒酒□一直饮酒____两／天酒龄____年10.电话：________________________高血压用药依从性调查问卷二、高血压疾病及就诊情况1.最高血压：□≥140/90mmHg□≥160/100mmHg□≥180/110mmHg2.现血压控制情况：□140/90mmHg□≥140/90mmHg3._____年____月被医院诊断为高血压4.您是否有高血压症状？(可多选)□没有□头痛□头昏□胸闷□心悸□气促□其他__________5.您是否有高血压的并发症？(可多选)□无□冠心病□脑卒中□肾脏损害□眼睛损害□不清楚高血压用药依从性调查问卷6.您是否有除高血压外的其它慢性病？(可多选)□无□冠心病□糖尿病□高脂血症□脑卒中□其他_______□不清楚7.您的父母及兄弟姐妹有高血压病史吗？□无□有□不清楚8.您就医方便程度如何？□不方便□方便9.复诊频率：□偶尔□经常□定期10.您信任为您服务的医务人员吗？□不太信任□基本信任□完全信任高血压用药依从性调查问卷三、高血压知识和信念及心理社会因素1.您知道高血压的诊断标准是多少吗？□知道，收缩压/舒张压=______/______mmHg□不知道2.您是否知道高血压病人容易患冠心病？□知道□不知道3.您是否知道高血压病人容易患脑中风？□知道□不知道4.您是否知道高血压病人会引起肾脏损害？□知道□不知道高血压用药依从性调查问卷5.您是否知道高血压病人会引起眼睛损害？□知道□不知道6.您是否知道高血压病人需长期坚持服药？□知道□不知道7.您是否知道高血压病人应低盐饮食？□知道□不知道8.您是否知道高血压病人应控制体重？□知道□不知道9.您是否知道高血压病人应戒烟限酒？□知道□不知道10.您是否知道高血压病人应适宜运动？□知道□不知道11.您是否知道高血压病人应控制情绪？□知道□不知道高血压用药依从性调查问卷12.您对自己患有高血压重视吗？□不重视□重视□很重视13.您对自己患有高血压自觉严重程度如何？□不严重□严重□很严重14.测血压频率：□≥1次/天□≥1次/周□≥1次/月□1次/月15.您的工作、生活压力大吗？□大□一般□不大16.您是否经常感到紧张、疲劳？□是□否17.您对自己的生活满意度如何？□不好□一般□好18.您的家人对您的病情关心吗？□不关心□关心高血压用药依从性调查问卷四、用药情况1.您目前的服用几种降压药？□1种□2种□≥3种2.您目前的服药次数：□1次/天□2次/天□≥3次/天3.您服降压药是否见效？□不见效□有些效果□很有效果4.您服用的降压药的药物副反应情况(可多选)：□无□头痛□脸红□水肿□咳嗽□其它□不清楚高血压用药依从性调查问卷5.用药依从性：1您是否有忘记服药的经历?□是□否2您是否有时候不注意服药?□是□否3当您自觉症状改善时，是否曾停药?□是□否4当您服药后自觉症状更坏时，是否曾停药?□是□否以上4个问题只要有1个或1个以上的回答为“是”即为依从性差，继续回答6题。高血压用药依从性调查问卷6.不能遵医嘱规律性服药服药的主要原因：□忘记服药□自觉症状好转□自认为不需治疗□效果不明显□有副作用□不愿意服药□经济原因□服药不方便□配药不方便□其他_______________诊断标准(1)高血压诊断标准：采用《中国高血压防治指南2005年修订版》的内容：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。(2)服药依从性：采用Morisky标准，采用4个问题确定患者药物依从性：您是否有忘记服药的经历；您是否有时候不注意服药；当您自觉症状改善时，是否曾停药；当您服药后自觉症状更坏时，是否曾停药。4个问题回答均为“否”即为依从性佳；4个问题只要有1个或1个以上的回答为“是”即为依从性差。统计学处理数据采用SPSS13.0进行处理，一般情况分析用X2检验，影响因素的分析用Logistic回归。先进行单因素非条件Logistic回归分析，计算各因素与依从性联系的比值比(OR)及其95％的可信区间(95％C1)。在单因素分析的基础上，对有意义的变量再进行多因素Logistic回归分析。P0.05有统计学意义。变量的定义与赋值变量定义性别男=0，女=1年龄40=1，40~=2，60~=3，≥70=4婚姻状况独身=0，在婚=1职业农民=1，其他=0文化程度小学及以下=1，初中=2，高中或中专=3，大专及以上=4人均月收入500元以下=1，500~=2，1000~=3，≥2000=4变量的定义与赋值吸烟从来不吸=0，已戒烟=1，一直吸烟=2饮酒从来不饮=0，已戒酒=1，一直饮酒=2血压分级1级=1，2级=2，3级=3病情分度低危=1，中危=2，高危=3，极高危=4高血压病程1年=1，1~=2，5~=3，5~10，≥10=4高血压症状无=0，有=1并发症无=0，有=1合并其它慢性病无=0，1种=1，2种及以上=2变量的定义与赋值高血压家族史无=0，有=1就医方便程度不太方便=0，比较方便=1复诊频率偶尔=1，经常=2，定期=3对医务人员信任度不太信任=1，基本信任=2，完全信任=3高血压诊断标准不知道=0，知道=1高血压危害性不了解=0，有些了解=1，比较了解=2高血压病人需长期坚持服药不知道=0，知道=1高血压非药物治疗措施不了解=0，有些了解=1，比较了解=2变量的定义与赋值对高血压重视程度不重视=0，重视=1，很重视=2自觉严重程度不严重=0，严重=1，很严重=2测血压频率≥1次/天=1，≥1次/周=2，≥1次/月=3，1次/月=4工作生活压力不大=0，大=1，一般=2是否经常感到紧张疲劳否=0，是=1生活满意度不好=