乳糜尿

乳糜尿chyluria病例分析(caseanalysis)患者女性，61岁，因一月前出现尿液呈乳白色，有下腹部隐痛症状，无尿路刺激征，当时未予重视。三天前患者再次出现尿液呈乳白色，伴腰部胀痛不适，自解小便困难，遂来院检查，以便进一步确诊。课程目标(programobjective)了解正常尿液的颜色、24h尿量、及气味熟悉乳糜尿的病因掌握乳糜尿的临床表现、诊断依据及治疗原则掌握乳糜尿围手术期护理并发症的观察及护理尿量：正常成人约1000ml-2000ml/d多尿＞2500ml/d少尿＜400ml/d或＜17ml/h无尿＜100ml/d颜色：呈淡黄色，澄清透明。气味：正常尿量放置一段时间后，因尿素分解产生氨，故出现氨臭。排尿活动的观察一、乳糜尿概述概述乳糜尿是丝虫成虫寄生在淋巴系统内，引起机械性损伤与过敏性炎症破坏，最终至乳糜淋巴液返流入肾脏并破裂形成瘘管与尿液混合所致。二、乳糜尿病因病因非寄生虫性寄生虫性较为罕见丝虫感染是最常见病因三、临床表现临床表现•最典型的表现：尿液呈乳白色，或夹有乳糜凝块。歇性发作，高脂饮食、劳累、受凉后诱发或加重。•乳糜块和血块阻塞输尿管而发生肾绞痛，引起排尿困难或尿潴留。•贫血、消瘦、低蛋白血症、严重者可全身水肿，丧失劳动力。四、诊断依据诊断依据尿液检查尿乳糜试验阳性-----尿标本中加入乙醚后混浊消失，离心后上有脂肪环。血液检查夜间抽血可查到微丝蚴。急性期血白细胞计数增多，嗜酸性粒细胞亦显著增多。诊断依据膀胱镜检查检查前2～3h进高脂性食物，见尿液呈乳白色时立即行检查。还可行逆行输尿管插管收集肾盂尿作镜检及乳糜试验。淋巴造影方法：经足背淋巴管。正常造影：肾区无造影剂显示。乳糜尿病人：患侧可显示肾蒂淋巴管迂曲扩张;腹膜后淋巴管粗细不均，淋巴结可有充盈缺损。五、治疗方法保守治疗手术治疗治疗方法抽血证实有丝虫病，予药物治疗。发作期间应取头低脚高位卧床休息，低脂肪、高蛋白、高维生素饮食。保守治疗乳糜块引起尿道梗阻时，经膀胱镜冲洗。用1％～2％硝酸银溶液5m1灌洗肾盂，保留2-3min后再以生理盐水冲洗，间隔1～2周施行1次。保守治疗手术治疗传统开放手术：切口大、出血多、术后恢复时间长。腔镜手术：（后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术），是治疗乳糜尿的最佳手术方式，手术时间短、术中出血少、损伤小、并发症少、术后恢复快等优点。六、护理术前护理术后护理并发症的观察及护理出院指导护理一、术前护理1）病情观察乳糜尿发作时尿呈乳白色，混有血液尿呈粉红色，需卧床休息。如乳糜凝块多致排尿困难，热敷下腹部，必要时予导尿。2）营养支持由于长期病史导致全身营养差、消瘦、贫血、头晕、甚至丧失自理能力，可遵医嘱予复方氨基酸或人血白蛋白静脉输入，以增强机体抵抗能力。术前护理3）心理护理反复发作易产生焦虑、恐惧、悲观、紧张等不良心态。耐心讲解手术方法与优点，了解手术的重要性和必要性，提高战胜疾病的信心。4）常规准备术前完善相关的检查。术前一天备皮、皮试、交叉合血。术前晚清洁灌肠，术前12h禁食，6h禁水，术前安置胃管。二、术后护理1、生命体征及病情观察2、液体管理3、管道护理4、基础护理5、饮食护理6、活动与休息(一）严密观察生命体征及病情变化1）体温、脉搏、呼吸、血压2）吸氧、心电监测3）意识、面色4）伤口敷料及伤口引流情况（二）做好液体管理，准确记录出量1）准确记录尿量、伤口引流量（拔管指征），短时间有大量鲜血流出，应及时汇报医生。2）输液滴速根据血压、尿量进行调节（三）管道的护理1）保持颈内静脉或外周静脉通畅，更换敷料3天/次。2）置尿管期间用0.1%新洁尔灭会阴擦洗2次/日，更换引流袋1次/3天，无菌操作，防止逆行感染。3）妥善固定伤口引流管及尿管，避免管道扭曲、受压、堵塞，保持引流通畅。康维（抗返流尿袋）1周/次普通尿袋3天/次科室常用尿袋（四）基础护理1）口腔护理2）皮肤护理3）有效的咳嗽、咳痰4)创造修养环境（五）饮食护理1）肠蠕动恢复后可拔除胃管，进食流质饮食，然后逐渐过渡到半流质，普食。2）鼓励患者进食高热量、优质蛋白，富含维生素丰富的蔬菜和水果，以增强抵抗力，促进机体恢复。（六）活动与休息1）腔镜手术创伤小，因术中将肾周围脂肪及结缔组织完全剥离，使肾脏失去生理性依托和保护，过早活动，可引起肾脏移位、肾扭转等。2）术后需绝对卧床72h后再逐渐下床活动。活动与休息3）卧床期间应鼓励患者多做深呼吸，防止肺部感染；翻身拍背，防止压疮的发生；指导患者双下肢伸缩旋转运动，以免下肢静脉血栓的形成。三、并发症的观察及护理1）高碳酸血症2）肩部酸痛3）术后出血（一）高碳酸血症临床表现：CO2气腹后，对循环、呼吸系统有一定的影响，可出现一过性高碳酸血症，严重引起肺栓塞或脑栓塞。护理对策：1）术后密切观察有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状。2）持续低流量吸氧，提高氧分压，促进CO2排出。（二）肩部酸痛临床表现：腹腔镜术中残留的CO2气体到达横隔下刺激膈肌神经的终末细支所致。护理对策：指导患者改变体位或取平卧位，可减轻症状，无特殊处理，术后3-5天可自行缓解。（三）术后出血临床表现：因术中剥离肾蒂血管和输尿管会对其产生一定损伤，导致术后出现轻度血尿。护理对策：缓解患者紧张情绪，积极配合医生进行对症处理。四、出院指导1）活动：休息1月,勿弯腰、扭腰等动作,避免腰部受到撞击。2）饮食：术后清淡饮食，2-4周少吃肉类、蛋类及油脂类食物，可进食高热量、富含维生素丰富的食物。饮水：每天﹥2500ml。3）一旦出现腰腹痛、排尿疼痛、尿呈白色如牛奶或米汤状，应及时来院就诊。4）半年门诊随访观察，检查肝肾功、血常规及肾脏B超等。思考题：1、乳糜尿的临床表现、诊断依据及治疗原则？2、乳糜尿护理要点？3、乳糜尿并发症的观察及护理？