1月份护理业务查房

失血性休克，颈部刀刺伤病人的护理查房主讲人：热孜丸古力。买合木提付爽古再丽阿依。艾买提简要病史21床，吐尔逊，艾尔西丁，男性，54岁，维族，患者：“刀刺伤后，颈部活动性出血，神志不清2小时，为主诉收入。患者家属诉：患者于22:00左右被他人用长约10cm的匕首刺伤颈部后大量出血，意识随即丧失，呼之不应，无大小便失禁，无四肢抽搐不适，患者家属立即送患者至十二医院就诊，十二医院医师立即给予气管插管，快速补液，纠正休克，纱布加压包扎后建议转上级医院进一步住院治疗。急诊以“失血性休克，颈部刀刺伤”为诊断于2014年4月5日收入我科。首次体温:36.7℃，脉搏81次/分，呼吸19次/分，血压105/65mmhg，血氧饱和度87%患者神志浅昏迷状态，面色苍白，四肢冰凉，轻度烦躁。”入院后给予气管插管内吸氧，流量5升/分，请相关科室会诊后，建议需急诊手术治疗。于4月5日在气管插管全麻下行右侧颈动脉断裂血管吻合术+血管探查术，术后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。。体格检查患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，直径2.5mm,全身皮肤及巩膜无黄染，颈部不对称，气管左移，右侧颈部肿胀，内侧见4cm长刀刺伤口，渗血，周围可触及皮下搏动感，胸廓对称，呼吸急促。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋骨，无震颤，心界无扩大，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢末梢皮温低。治疗经过1、给予特级护理，报病危，心电监护，进一步完善相关辅助检查。2、给予气管插管内吸氧，禁食水，留置胃管，留置导尿。3、遵医嘱给予抗炎，营养神经，脱水，降低颅内压，化痰，保护胃黏膜，保肝、营养支持、输血，补液等对症治疗。护理诊断、相关因素，预期目标，护理措施，效果评价1：低于机体需要量---与失血有关护理目标：纠正休克护理措施：1）建立静脉通道，快速输血，止血，补充血容量。2：伤口给予加压止血，定时换药，严密观察伤口渗血量。效果评价：休克症状得到改善。2：意识障碍--与病情有关护理目标：患者住院期间意识好转。护理措施；1严密观察神志瞳孔变化，按格拉斯评分标准判断患者意识。2：静脉给予苏醒，营养神经等治疗.效果评价：患者意识有所好转，由浅昏迷转为模糊状态。3：有感染的危险-于伤口及各种引流管有关护理目标：患者住院期间未发生感染护理措施：1：严密观察患者体温变化。2：遵医嘱合理应用抗生素。3：吸痰时严格执行无菌操作，按时给与翻身加强扣背，随时清除口鼻腔呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅4：定时给予伤口换药，保持敷料干燥。5：做好会阴护理及尿道口消毒。效果评价：患者住院期间未发生感染。4.营养失调，低于机体需要量-与不能进食有关护理目标:患者营养状态维持良好护理措施(1):监测患者电解质结果。(2)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量。效果评价：患者血糖，电解质在正常范围。5：便秘---肠蠕动减少有关护理目标：保持大便通畅。护理措施1：定时给予腹部按摩。2：必要时遵医嘱给予灌肠。效果评价：患者住院四天内未来大便。6：皮肤完整性受损的危险；与伤口及长期卧床有关护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施1：按时给予伤口消毒换药，每2～3小时翻身扣背一次，避免骶尾部持续受压。2：保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。3：静脉输注高危性药品时注意做好静脉保护。效果评价：患者皮肤完整，无受伤和压疮发生。休克有关知识休克的概念休克是一种由于有效循环血量锐减，全身微循环引起重要生命器官（脑，心，肺，肾，肝）严重缺血缺氧的综合症。典型表现：面色苍白，四肢湿冷，血压降低，脉搏微弱，神志模糊。引发休克的因子主要通过血量减少，心输出量减少及外周血管容量增加等途径引起有效循环剧减，微循环障碍，导致组织缺血，缺氧，代谢紊乱，重要生命器官遭受严重的乃至不可逆的损害。。休克分类1：失血性休克2：心源性休克3：感染性休克4：过敏性休克5：神经源性休克失血性休克护理措施1：专人护理，休克病人病情严重应置于监护病房并设专人护理。2：建立静脉通路，迅速建立一到两条静脉输液通道，必要时应立即行中心静脉置管，可同时监测cvp3:合理补液，休克病人一般快速输入晶体液，如生理盐水，平衡盐溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量后输胶体液，如全血，血浆，白蛋白等减少晶体液渗入血管外第三间隙。4：血管活性药物的应用，为提升血压，改善微循环应用血管活性药物5:保持呼吸道通畅，观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度，必要时给予插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。6：严格执行无菌技术操作流程，遵医嘱应用有效抗生素，严密观察患者尿量，准确记录出入量，每班小结，24小时总结。7:协助病人咳嗽，咳痰，必要时给予吸痰，观察痰液颜色，性质，量。8：取休克卧位（中凹卧位）保持床单位清洁干燥，病情许可时每两小时翻身扣背一次，以预防皮肤压疮。9：给予保暖，调节病室内温度20°c左右。10：预防意外损伤，对于烦躁不安和神志不清的患者给予四只约束以防坠床。谢谢！