2014压疮预防快速参考指南.

压疮PressureUlcer预防Treatment快速参考指南简介这本《快速参考指南》总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针。它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP））和美国国家压疮顾问小组（NPUAP）历经4年共同努力的成果。更全面的版本——《临床实践指南》提供了具体的分析，对有用研究进行讨论并对该领域知识和假说进行批判性评价；同时描述了撰写该指南所用的方法学，并对该指南编辑、作者和其他人员表示感谢。《快速参考指南》摘录自《临床实践指南》，但读者不应单独依靠这些摘录。该指南使用明确的科学的方法学对有用的研究进行评价验证。缺乏明确的证据时，采用专家意见（通常能被间接的证据和其他指南支持）来编写建议。该指南的建议是由903位独立和146个协会/组织（6大洲63个国家的注册理事）共同完成。国际指南压疮的治疗：快速参考指南该指南的适用性和限制性•该指南属于系统性描述，用于帮助从业护士和患者具体临床情况决定合理的健康护理。这些建议可能不适用于所有情况。•健康护理人员可利用的资源和患者情况决定采用任何特定建议，但该指南不作为特定病例的医疗建议之用。•由于编写该指南采用严格的方法学，所以NPUAP和EPUAP相信支持这些建议的研究是可信且准确的。但我们不保证该指南中涉及的独立研究的可靠性和准确性。•该指南和其中任何建议只用于教学和信息化目的。•该指南包含的信息在出版时是准确的，研究和科技飞速发展，因此指南中的建议在日后可能不准确。健康护理人员有责任对将来可能影响到自己决定的研究和科技有一定的应用知识了解。•该指南提供了各类产品的通用名，但不作为任何具体产品的推荐。目的和范围方法国际NPUAP-EUAP压疮定义国际NPUAP-EUAP压疮分级系统主要内容压疮的治疗建议一、目的和范围总体目标此次国际合作的总体目标是制定能够被全球健康护理人员应用的以循证为基础的压疮预防治疗建议。以NPUAP和EPUAP的代表共同组成的指南制定小组，制订了指南编写过程的计划，并检查所有记录。为了简化统筹安排，EPUAP主要负责压疮预防建议，NPUAP则主要负责压疮治疗的建议。目的治疗指南可供所有医疗从业者使用，无论哪个科室，只要涉及有压疮形成风险的患者货已有压疮的患者。级别1大量随机试验并有清晰结果（低误差风险）2小量随机试验且结果不明确（中等到高期的误差风险）3同期对照的非随机试验4回顾性对照的非随机试验5无对照的病例观察。受试对象数目明确。二、方法表1：独立研究的证据级别证据强度A该建议由直接的科学证据支持。这些科学证据是通过对压疮患者（或发生压疮的高危人群）进行合理设计和严格对照的试验得出的，并可提供统一支持指南陈的统计学结果。（1级的独立研究）B该建议由直接的科学证据支持。这些科学证据是经过合理设计和执行的关于压疮患者（或发生压疮的高危人群）的临床案例所得出，并可提供一致支持指南叙述的统计学结果。（2、3、4、5级的研究）C建议被间接科学证据（如在正常人群、其他慢性伤口患者、动物模型进行的研究）和/或专家意见支持。二、方法表2：各项建议的证据强度分级强正向推荐：明确要这样做弱正向推荐：很可能要做非特定性推荐弱负向推荐：很可能不做强负向推荐：明确不要做二、方法表3：推荐意见强度三、压疮的现患率和发病率推荐意见1.进行压疮现患率和发病率研究时，使用严谨的设计方法和一致性的测定参数。（证据强度=C）2.将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较（使用类似的方法），从而对压疮的现患率和发病率有更清楚的了解。（证据强度=C）3.使用机构获得性压疮发生率（而非现患率）来评估压疮预防计划。（证据强度=C）4.报告现患率和发病率研究时，用压疮风险水平来表示结果。(证据强度=C）5.报告现患率和发病率研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。（证据强度=C）6.按分类/分期来表示结果，清楚表明计算现患率和发病率时是否将Ⅰ期压疮纳入其中或排除在外。（证据强度=C）7.纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/分期。（证据强度=C）四、国际NPUAP-EPUAP压疮定义2014年国际NPUAP-EPUAP压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，由压力或者压力联合剪切力引起的。2007年NPUAP压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织由于压力或复合有剪切力、和或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。四、国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、胶带所致损伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。I期：指压不变白的红肿II期：真皮层部分缺损四、国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统四、国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。III期：全皮肤层缺损IV期：组织全层缺损美国补充的分期方法不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。美国补充的分期方法美国补充的分期方法可疑深部组织损伤期——深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。•••••••1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院8小时），以鉴别有压疮风险患者。（证据强度=C）2.根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估。（证据强度=c）3.若患者情况显著改变，则进行再次评估。（证据强度=C）4.每次风险评估是，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好皮肤是否有变化。（证据强度=C）5.记录下所有的风险评估内容。（证据强度=C）6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。（证据强度=C）风险评估结构化风险评估的总体推荐意见••1.1.考虑到卧床和或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险。（证据强度=B）1.2考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。（证据强度=B）卧床或坐轮椅通常被描述为活动能力受限。个体移动频率的减少或移动能力的下降通常被描述为移动受限。结构化风险评估结构化风险评估1.使用进行结构化风险评估，这种评估因使用了临床判断而得以细化，且提供了相关风险因素的知识。（证据强度=C）风险因素评估1.使用结构化方法进行风险评估，要包括对活动/移动能力及皮肤状况的评估。（证据强度=B）••••••1.3.对卧床和或坐轮椅者进行完整而全面的风险评估，以指导预防措施的执行。（证据强度=C）移动和活动受限可被视作压疮出现的必要条件。若无上述情况，其他的风险因素一个不会导致压疮。1.4考虑到有Ⅰ期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有出现新发Ⅱ期以及更严重压疮的风险。（证据强度=B）1.5考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发生压疮的风险。（证据强度=B）1.6考虑到皮肤有压疮风险方面的综合状况。（证据强度=B）结构化风险评估风险因素评估风险因素评估•2.考虑到如下因素对压疮形成风险的影响：•灌注及氧合。•较差的营养状态•皮肤潮湿度增加（证据强度=C）结构化风险评估风险因素评估•3.考虑到如下因素对压疮形成风险的潜在影响：•体温升高•年龄增长•感官认知•血液学指标•总体健康状态（证据强度=C）结构化风险评估•••若选择风险评估工具进行风险评估，应另行考虑其他因素（如灌注，皮肤状态和其他相关风险），作为综合性风险评估的组成部分。1.当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断。（证据强度=C）2.使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的。（证据强度=C）结构化风险评估风险评估工具•••1.确保在所有医疗条件下，均把完整的皮肤评估作为风险筛查制度的组成部分。（证据强度=C）2.教导医疗从业者如何进行全面的皮肤评估，要纳入对如下情况予以识别的技术：指压变白反应，局部热感，水肿和硬结。（证据强度=B）所有患者进行皮肤的评估时，都应使用上述技术。但是，有证据表明肤色较深的患者中对Ⅰ期压疮往往被低估，原因是不易被发现发红区域。皮肤及组织评估皮肤评估制度的推荐意见••••入院后8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊是评估）作为每次风险评估的组成部分，根据临床结构和患者风险程度，持续进行评估，患者出院前评估。（证据强度=C）1.1.当全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频次。（证据强度=C）进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。1.2记录历次全面皮肤评估的结果（证据强度=C）皮肤及组织评估进行皮肤及组织评估1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估。进行皮肤及组织评估2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（证据强度=C）警告：摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受压。2.1鉴别出红斑区原因与范围。（证据强度=C）鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。2.2使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。（证据强度=C）皮肤及组织评估进行皮肤及组织评估3.每次皮肤评估时要纳入如下要素。皮温水肿受检组织相对于周围组织硬度的改变。（证据强度=B）皮肤及组织评估进行皮肤及组织评估3.1对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估。皮温水肿受检组织相对于周围组织硬度的改变。（证据强度=B）由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重要指标。3.2每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估。（证据强度=C）皮肤及组织评估进行皮肤及组织评估4.对医疗器械下方和周围受压皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。（证据强度=C）4.1对易发生体液移动和或表现出局部/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。（证据强度=C）体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局部或全水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。皮肤及组织评估推荐意见1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。（证据强度=C）红斑区表明身体尚未从既往受压中恢复，需要避免进一步反复受压。2.保持皮肤清洁干燥。（证据强度=C）2.1使用PH值平衡的皮肤清洁剂。（证据强度=C）3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（证据强度=C）4.制定个性化失禁管理计划