心理咨询师诊断技能二

心理诊断技能第二部分鉴别诊断与识别病因心理咨询师培训课程周安山本章概览第一节鉴别诊断第一单元神经症与精神病的鉴别诊断第二单元识别重性精神病第三单元常见人格障碍的特点第二节识别病因第一单元引发求助者心理与行为问题的生物学因素第二单元引发求助者心理与行为问题的社会性因素第三单元引发求助者心理与行为问题的心理因素第一节鉴别诊断第一单元神经症与精神病的鉴别诊断由于神经症和精神病轻重两极的交错性，故抛弃精神病一词不用，只保留精神病性属于精神病性的症状：幻觉、妄想；显著的兴奋和活动过多；显著的精神运动性迟滞；并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；紧张症性行为常形与变形正常异常健康不健康一般心理问题严重心理问题神经症性心理问题神经症精神分裂症心境障碍生理心理障碍癔症精神障碍人格障碍应激相关障碍常形冲突变形冲突定性分析依据定量分析依据与神经症相关的名词心理冲突心理冲突（mentalconflict）指的是，两种相互对立的情感或欲望同时并存于一个人的心里，当事人既不能放弃其中之一，又无法在更高的水平上将二者整合或统一协调起来，从而体验着紧张、不安或其他不快甚至痛苦。神经症性心理冲突的特点（1）没有任何可证实的病理形态学改变作为基础；（2）心理冲突持续存在，通常在一年以上；（3）心理冲突的痛苦令人难以忍受，病人力图从这种痛苦中摆脱出来，却反复失败，不能自拔；（4）心理冲突妨碍了正常的心理功能或导致社会功能受损心理冲突之常形与变形常形的特点（1）它带有明显的道德色彩。（2）它涉及现实生活中的重大事件变形的特点（1）它的内容与道德没有什么关系。（2）它所涉及的事情或内容，和现实处境没有什么关系。或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，在局外人和不懂精神病理学的人看来，是难以甚至无法理解的。很容易解决的问题为什么病人却解决不了。许又新教授的评分方法评分方式1分2分3分病程小于3月3月～1年一年以上精神痛苦的程度自己主动设法摆脱需借助别人的帮助和处境的改变才能摆脱几乎完全无法摆脱，别人安慰开导等也无济于事社会功能能照常学习工作及人际交往只有轻微妨碍工作学习或人际交往效率显著下降，减轻或部分工作，尽量避免社交场合完全不能工作学习，休假或退学、完全回避必要的社会交往•结果：总分3分：排除神经症（鉴别一般或严重心理问题）；总分4～5分：可疑性神经症；总分6分及以上：神经症。神经症与器质性病、人格障碍的鉴别对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查。可以下两个诊断：神经症症状典型而持久的病人，即使的确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题，可同时诊断神经症病人大部分都有人格障碍，对于治疗和预后推断有意义神经衰弱精神：易兴奋易疲劳情绪：烦恼、易激惹、心情紧张•感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗•感到控制不了或者摆脱不了•情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍专栏1－1关于神经衰弱焦虑性神经症焦虑的情绪体验：•漂浮/无名焦虑：与处境不相称、指向未来、没有确定的客观对象和具体而固定的内容的担心害怕焦虑的身体表现：•有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感•精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖（变态与健康P305）焦虑性神经症的两个亚型广泛性焦虑：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。•临床上57％、病程迁延、6个月以上•焦虑附着在各种偶然事件上•预支性焦虑惊恐障碍/急性焦虑发作：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。•发作性、不可预测、间歇期有预期性焦虑•无特殊诱因、不限于特殊处境•发作时意识清晰、5～20分钟，不超过1小时•占41.3％•1月≧3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月恐怖性神经症害怕与处境不相称感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害常见的恐怖症有：•场所恐怖：广场恐怖症，幽闭恐怖症•特定恐怖：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；•社交恐怖：社交焦虑恐惧症，回避社交场合和人际交往，常伴有自我评价低什么是病态的恐惧？每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年怕井绳”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。强迫性神经症强迫行为或强迫观念•强迫行为：反复洗涤、核对、检查，或询问、强迫性仪式动作•强迫观念：强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性对立观念，强迫性计数、强迫联想、害怕丧失自控能力（强迫意向）自我强迫与自我反强迫同时存在持久的精神痛苦疑病性神经症对健康过虑对身体的过分注意感觉过敏与疑病观念•对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解释，检查阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑•注意与疑病妄想的区分女性多见，起病年龄多在30岁以前。继发焦虑、抑郁，病程迁延抑郁性神经症－恶劣心境兴趣的减退甚至丧失对前途悲观无助感精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义持续两年以上，至少2/3的时间处于抑郁状态人格解体神经症四种解体：•狭义的人格解体：无我感•现实解体•身体解体•情感解体病人对异常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在发生时感到惊恐不安注意事项有些神经症的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。有的人在强烈的精神刺激下，出现类似神经症的症状，当刺激消除后情绪好转症状消失，不能诊断为神经症。所谓没有器质性的病变做基础，是指求助者的症状能用器质性病变来解释。某男，30岁。从小循规蹈矩，对自己要求严格，追求完美。近2年来出现总是怕脏而反复洗手多次，反复检查门窗是否关好，明知没有必要却控制不住。有时走到高楼上就有一种想跳下去的强烈冲动，担心控制不住而焦虑万分，为此回避登高。经常失眠，影响了正常的工作生活。由于认为自己的这些问题是病态的，因而主动前来咨询，强烈要求心理咨询师的帮助。练习一练习二患者，女，26岁。因“长期紧张失眠头胀，反复胸闷气紧濒死感1年”于2001年4月25住院。1999年7月生完孩子后，睡眠渐差，经常难以入睡和多梦，醒后精神疲乏，头重胀，焦虑，紧张。产假后上班,总担心躯体不适影响工作而出错，且科室工作繁忙，经常加班加点，诸症加重。对工作恐惧日增，致在上班时晕倒过几次。时有胸闷心慌，呼吸促，明显频死感。小结观察到几个常见词汇，请注意：感到痛苦，希望寻求帮助……与处境不相称的****……明知道****，但就是****……反复****，控制不住****……伴有植物性神经功能障碍（躯体障碍）……第二单元识别重性精神病复习精神障碍的症状学重点掌握ICD－10中精神和行为障碍的诊断知识精神症状认知障碍情感障碍意志行为障碍感知觉思维注意记忆智能自知力ICD-10中的有关内容双向情感障碍抑郁症恐怖障碍惊恐障碍广泛性焦虑混合性焦虑抑郁适应障碍分离性（转换）障碍难以解释的躯体主诉神经衰弱进食障碍睡眠问题（失眠）性功能障碍精神发育迟滞多动障碍品行障碍遗尿症居丧障碍第三单元常见人格障碍的特点ICD-10指出人格障碍有三个要素：①早年开始，于童年或少年起病，现年18岁以上至，少已持续2年；②人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；[排除标准]人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。③对病人带来痛苦或贻害周围。[症状标准]个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：1认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；2情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；3控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；4人际关系的异常偏离。人格障碍及其分类偏执性人格障碍：猜疑和偏执为主要特点分裂性人格障碍：观念、行为和外貌的奇特、情感冷淡，及人际关系明显缺陷反社会性人格障碍：行为不符合社会规范，经常违法乱纪，冷酷无情冲动性人格障碍：情感爆发，伴明显行为冲动为特征表演性人格障碍：过分的感情用事或夸张言行吸引他人注意强迫性人格障碍：过分谨小慎微、严格要求、完美主义，内心不安全感焦虑性人格障碍：紧张、提心吊胆、不安全、自卑依赖性人格障碍：过分依赖其它待分类的人格障碍：被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍第二节识别病因生物学因素：躯体疾病、性别、年龄社会性因素：生活事件，人际关系、生存环境、社会文化心理因素/认知因素心理与行为问题第一单元生物学因素工作程序•咨询或检查求助者是否有躯体疾病。•对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。•考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。•考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。常见躯体疾病所致的心理行为异常•感染、肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病、内分泌系统疾病、代谢疾病、手术后精神障碍，艾滋所致心理异常、癌症、中风等第二单元社会性因素生活事件人际关系生活方式生存环境社会支持系统社会文化第三单元心理/认知因素错误认知或错误观念对现实问题有无误解或错误评价新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见记忆中持久的负性情绪记忆反逻辑性思维和不良的归因倾向经验系统中存在的不利因素价值观的偏离心理发育停滞对认知问题做个简单的分类早起经验引起负性情绪记忆；心理发育停滞；成长过程中的误解或者错误；不良思维方式。注意事项影响认知评价的某些因素•来自童年的固定信念•来自以往生活中的挫折和痛苦经验•负性自动想法对认知评价的影响识别负性自动想法•提问•情景联想•角色扮演•家庭作业专栏：情绪障碍的认知模型贝克关于情绪障碍的认知模型包含两个层次：•浅层的负性自动想法（negativeautomaticthoughts）•深层的功能失调性假设或图式（underlyingdysfunctionalassumptions，schemas）。负性自动想法是状态性的，而功能失调性态度是特征性的，即一种较稳定的心理特征，构成抑郁障碍的易患倾向。一般情况求助者：某女、38岁，初中，公司职员，离异。求助者自述：3年前开始害怕上班，回避与上司或比她优秀的人交往，只要有这些人在场就会出汗、发抖，工作和生活受到明显影响，近一年加重，感到非常痛苦。求助者自幼家贫，母亲很霸道。父亲去世后，家里经常需借钱度日，每一次借钱她都感到特别的自卑，总是偷偷地掉眼泪。26岁结婚，一年后，由于婆媳关系紧张而离婚。之后作保管员工作。三年前，她的一位同事因为开错了发货单被领导开除，从此，她就心里一直很害怕，怕自己也会象这同事一样被开除，所以做事非常小心。一次，她在开票时字写得不是太清楚，同事开玩笑说：“写仔细点，不然老板也要炒你了”。从此以后，她发现，只要领导在场，就会出现心悸、手抖、出汗、胸闷现象。特别是写字，手抖得根本无法书写，当想到这样下去会被辞退，就会非常害怕，且是越想克制，害怕越厉害，症状越严重。如此形成恶性循环，使她痛苦不堪，只能找各种借口避免和领导接触。慢慢地，她发现除了领导在场会出现心跳气急、出汗、发抖