护士执业资格考试外科护理学(6)

烧伤病人的护理（二）(一)休克期:休克期2-36-8血流逆流毒素向血管内浮游滤过器官损害回收中毒期(二)感染期伤口感染热卡丢失渗出伤口恶病质期(三)修复期(四)康复期伤后数月-2年，皮肤和内脏功能康复。二、烧伤面积计算（estimationofburnarea）中国九分法①中国九分法：9×11+1头颈（发、面、颈）9％；双上肢（手、前臂、上臂）9％×2；躯干（前、后、外阴）9％×3；双下肢（臂、足、小腿、大腿）9％×5＋1＝100％。②小儿面积计算新生儿面积计算③手掌法1%1.25%三、烧伤深度的识别（determinationofburndepth）一度烧伤二度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤三度四分法燒傷的程度的因素凝固带淤滞带充血带烧伤创面特点Δ深度估计及各度病理变化分度损伤深度眼观表现镜下特点愈合过程I0棘细胞层红、肿、干（痛）表皮浅层坏死;真皮浅层充血、水肿，中性白细胞浸润（急性炎）3～6天，表皮再生，不留疤痕深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化浅Ⅱ0真皮浅层（即表皮全层坏死）水泡，破后创面可见细红丝网（充血扩大的毛细血管和小静脉）表皮全层凝固坏死，表皮下或表皮内水泡;真皮呈明显急性炎症---充血、水肿，中性白细胞浸润7～10天，附件再生，基本上不留疤痕深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化深Ⅱ0真皮深层）水泡或干痂（灰黄色）透过痂皮创面可见红色小点，散在---充血表皮＋真皮乳头层凝固坏死真皮深层下急性炎症3周，附件再生不全，有疤痕形成深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化Ⅲ0皮肤全层肌、骨焦痂（黑色）质硬似皮革，透过焦痂可见栓塞的粗大血管网皮肤全层凝固坏死，肌细胞固缩、坏死，骨板模糊、骨细胞消失，周围组织急性炎时久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形深度估计及各度病理变化深度估计及各度病理变化四、烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。TBSA9%以下中度烧伤：Ⅱ。TBSA10%-29%或Ⅲ。TBSA不足10%重度烧伤：TBSA30%-49%；或Ⅲ。TBSA10%-19%；•休克•呼吸道烧伤•复合伤特重烧伤：TBSA50%以上；或Ⅲ。TBSA20%以上；或已有严重并发症五、吸入性损伤•诊断•形态学吸入性灼傷化学物、火災:吸入高熱的空氣氣管、支氣管:水腫呼吸道狹窄死亡率:50%OK拳斗姿势呼吸道烧伤火災發生該怎麼辦？火災發生該怎麼辦？六、现场急救.转送与初期护理现场急救.转送与初期处理•迅速脱离热源•保护受伤部位•维护呼吸道通畅•其他救护措施注：现场急救.转送与初期护理有哪些？在哪里？怎么用？谁知道？医疗急救用品医务人员接受过培训的急救员急救员每年要至少重新培训一次注：燒傷创面的緊急處理沖脫泡蓋送沖沖10-15分鐘目的:降溫熱→深層組織縮小受害的範圍緩解疼痛脫加強患部的熱傷害溫度不易散去避免皮膚組織沾黏戒指、手錶、皮帶…泡冷水中加強降溫、止痛蓋散失:體熱、水分降低污染送轻中度燒傷大人:＞10%小孩:＞5%燒傷中心过度炎症、壓力性潰瘍1.生命体征2.静脉输液管3.导尿管4.清创⒌输液计划6.MEBT/MEBO7.TAT8.抗生素应急程序注：应急程序七、烧伤休克•诊断：主要表现:同一般休克。•救护原则：抗渗扩容。话疗沟通烧伤休克的液体疗法•早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。烧伤休克的液体疗法•伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。八、烧伤全身性感染的诊断•临床表现性格的改变、体温骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变。•实验室检查烧伤全身感染的预防•及时纠正休克•正确处理创面•抗生素的合理应用•营养的支持（水、电解质紊乱的纠正；脏器功能的维护）九、烧伤创面处理清创切痂或削痂植皮MEBT/MEBO松皮术皮移植术创面护理1.包扎疗法护理2.暴露疗法护理3.半暴露创面护理4.保护创面和保暖应防止创面的二次污染和损伤。在处理创面同时应取渗出液送细菌培养。大面积烧伤时宜采用暴露疗法,并应注射破伤风抗毒血清、抗生素。二.治疗后评估1.康复状况2.功能状态3.心理和认知状况4.预后判断【护理诊断/问题】(一)有窒息的危险与吸入性烧伤有关。(二）皮肤完整性受损与烧伤和卧床有关。(三)体液不足与烧伤后体液大量丢失有关。(四)有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。(五)组织灌注量改变与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。(六)营养失调:低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关。(七)自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。1.疼痛2.感染3.坏死4.瘢痕【预期目标】(一)伤员呼吸正常,无气急、发绀。(二)伤员烧伤创面干洁、无分泌物,创面逐渐恢复或植皮后愈合。(三)伤员体液平衡得以维持,生命体征稳定,尿量正常。(四)伤员平稳度过休克期及感染期,无全身性感染并发。(五)伤员循环容量充足,组织灌注良好。(六)体重保持相对稳定,处于正氮平衡状态。(七)伤员敢于面对伤后的自我形象,情绪稳定,能逐渐适应外界环境。【护理措施】(一)吸入性损伤的护理1.保持呼吸道通畅2.吸氧3.严格掌握并观察记录4.严格呼吸道管理及无菌技术。5.按呼吸功能评估的各项要点进行监测。(二)休克期护理1.严密观察病情2.液体疗法应急程序(四)感染期护理全身性感染时表现为:①神志改变,兴奋或淡漠,亦可诲妄;②寒战、高热或体温不升;③脉搏、心率加快而血压逐渐下降,出现感染性休克;④呼吸急促;⑤创面骤然恶化,出现烧伤创面脓毒症；⑥白细胞计数骤升或骤降。防治全身性感染的措施:①及时、积极地纠正休克；②正确处理创面护理；③合理使用抗生素；④加强支持治疗。护理措施：1.严格消毒隔离制度。2.严密观察病情。3.口腔及会阴部护理。4.加强各种治疗性导管的护理。5.定期做细菌培养和药物敏感试验，合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物。6.加强营养,提高免疫力。(五)心理护理心理失衡的原因包括:①伤后强迫性体位,使其独立性减少,有挫折感;②顾虑容貌与形体丑陋;③担心永久性残疾;④害怕疼痛或疼痛性反应;⑤担忧可能发生或已实际存在的生活改变;⑥恐惧死亡。应做到:①耐心倾听诉说自我感觉;②不回避提问,尽量稳定其情绪,但也不可给予错误期望；③让其了解病情及创面愈合的过程；④协助伤员自理性活动,增强其自我护理；⑤了解医师对重伤的治疗评价,做到与其交流时有的放矢；⑥注意伤员心理、生理需要,加强沟通,让伤员也了解你,并愿意接受你的护理。(六)疼痛护理方法:①接受伤员非理智性表达,不加评论。②以真挚的同情心与伤员沟通。③鼓励伤员说出心里的痛苦和想法。适当的理疗或体疗,可剌激机体产生三啡肽,起到部分相当于麻醉止疼的作用。一般性止痛药,应选用多种剂型、多种途径给药。话疗沟通(七)康复期护理1.营养护理：①尽量鼓励伤员经口进食；②管饲或胃肠外营养；③制订营养食谱,餐间给予高热量饮料；④限制影响创面愈合的营养药物。2.康复护理：①维持功能体位；②尽早下床活动；③肢体及关节活动锻炼；④适当创面湿润,采用MEBT/MEBO疗法优于传统疗法。⑤采用紧身衣和固定板；⑥制定并实施康复治疗计划,采用体疗及理疗。⑦防紫外线与红外线照射,因其可促使瘢痕增生。⑧避免对瘢痕性创面的机械性刺激如搔抓等。【护理评价】与护理目标一致。【健康教育】(一)防火、灭火及自救等安全教育。(二)共同制定早期康复计划。(三)继续心理教育,提高自理性。(四)告之病人,严重挛缩畸形应予日后行矫形手术恢复形体和功能。