血液吸附20160816

血液吸附河北医科大学第四医院肾内科张俊霞CONTENT血液吸附疗法概述血液吸附分类血液灌流适应症及操作血液灌流并发症及处理前言01前言前言白细胞---红细胞---血小板---LDL(不良胆固醇)胆固醇---IDL---HDL(良性胆固醇)---IgM免疫球蛋白---IgG---IgA白蛋白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血细胞血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液灌流单重血浆置换双重血浆置换免疫吸附血液细胞吸附血液净化技术是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。内毒素细胞因子、炎症介质血液净化的原理置换02血液吸附疗法概述吸附疗法的概念吸附疗法指将患者血液引流出体外，经过吸附剂的吸附作用清除各种致病因子，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流是最早广泛应用的吸附疗法，主要用于清除尿毒症毒素（如肌酐、中分子物质）、药物和毒物、抗体及免疫复合物、内毒素、胆红素、ß2微球蛋白等。随着吸附剂和血液净化方式的发展，吸附疗法概念越来越广。王质刚主编《血液（浆）吸附疗法》吸附的原理吸附特性物理吸附化学吸附吸附力范德华引力化学键吸附热10-20kJ/mol100-500kJ/mol活化能一般不需要有的需要，有的不需要吸附速率较快需要活化能的较慢选择性无选择性有选择性吸附稳定性不稳定，易解吸比较稳定吸附层单分子层或多分子层单分子层可逆性可逆一般不可逆1.物理吸附和化学吸附2.生物亲和吸附生物分子能够区分结构和性质非常相近的其他分子，选择性与其中某一分子相结合。利用生物分子间的这种特异性结合作用的原理进行的吸附过程称为亲和吸附。亲和吸附特点：效率高、特异性强，再生条件苛刻。王质刚主编《血液（浆）吸附疗法》特异性吸附和非特异性吸附常用吸附剂广谱吸附剂：依靠吸附剂携带的电荷和孔隙，非选择性的吸附带相反电荷的物质和分子大小与之相应的物质，如活性炭、树脂、碳化树脂、阳离子型吸附剂等。特异性吸附剂：利用高度特意的抗原-抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆中或劝学中特定物质。常用吸附剂---活性炭结构及性能：球状、柱状、纤维状大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径＞500A0）、中孔（20－500A0）、小孔，＜20A0吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸吸附原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙常用吸附剂---树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体。分为交换树脂和吸附树脂（又分极性吸附树脂和非极性吸附树脂）结构及性能：大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。吸附谱极性树脂：极性大，带亲水基团物质非极性树脂：脂溶性物质吸附原理：物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；包裹问题：树脂也需包裹常用吸附剂---离子交换树脂离子交换树脂：阳离子交换树脂、阴离子交换树脂特点：交换容量大、交换速度快等优点，但对血液电解质平衡和PH值由严重影响。可以通过对吸附剂进行包膜、改进，改善其血液相容性。吸附谱：血液中带正电或负电的物质，临床主要用阴离子交换树脂，吸附血液中的胆红素和胆汁酸。吸附原理：主要靠化学吸附作用常用吸附剂---免疫吸附剂将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子吸附柱：由常用吸附剂做成载体：能固定配体的吸附材料，包括琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物，包括抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，蛋白A等免疫吸附原理：免疫吸附（抗原－抗体结合、补体／Fc－免疫复合物结合、静电结合、疏水结合）免疫吸附剂类型：抗原固定型、抗体固定型、补体固定型、蛋白A固定型、静电结合型、疏水结合型常用吸附剂---免疫吸附剂免疫吸附剂分类吸附原理吸附方式固定物质吸附对象抗原DNA血型物质胰岛素凝血因子Ⅷ抗DNA抗体抗血型物质抗体抗胰岛素抗体抗Ⅷ因子抗体抗原－抗体结合抗体抗LDL抗体抗αFP抗体抗HBsAg抗体抗IgE抗体LDLαFPHBsAgIgE补体结合C1q免疫复合物生物亲和作用Fc结合蛋白AIgG免疫复合物抗乙酰胆碱受体抗体CICRF色氨酸抗DNA抗体疏水结合苯丙氨酸抗MBP抗体多聚阴离子LDL聚赖氨酸T3、噬菌体DNA物理化学亲和作用静电结合甲基化白蛋白DNA03血液吸附疗法分类吸附疗法的分类全血吸附（血液灌流），需要一个血泵、一个吸附柱（血液灌流器）、一套血液管路。血液灌流器血浆吸附（连续性血浆滤过吸附CPFA）：一个血浆分离器、一个吸附柱（血液灌流器）、一套血液管路、还有一个必须具有两个血泵（一个血液循环泵、一个分离血浆泵）的设备。王质刚主编《血液（浆）吸附疗法》血液灌流器血液灌流是血液吸附疗法一种吸附模式发展趋势全血吸附（血液灌流）血浆吸附（CPFA）接触物质全血（血浆+血细胞）血浆主要设备一个血泵+一个吸附柱两个血泵+一个血浆分离器+一个吸附柱吸附柱1.吸附剂颗粒大2.过滤网网孔较大3.多为树脂、碳化树脂、活性炭等强度较高的吸附剂1.吸附剂颗粒小2.过滤网网孔较小3.吸附剂多软载体及离子交换树脂影响因素吸附剂相关因素、血液流速、治疗时间吸附剂相关因素、血浆分离器相关因素、血液流速、治疗时间优点1.设备要求低，操作相对简单2.治疗成本低不与血细胞接触，对血液系统影响小，副作用少缺点1.与血细胞接触，对血液系统有影响，可能发生的副作用较多2.对吸附剂的生物相容性要求较高，通常需要包膜处理1.增加了血浆分离器，操作相对复杂，治疗费用高2.体外循环血量较大，增加了出现低血压的风险吸附模式发展趋势组合型人工肾2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：组合型人工肾（HD+HP）的概念，利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。血液灌流器吸附模式发展趋势分子吸附再循环系统MARS是20世纪90年代发展起来的一种新型人工肝支持系统，具有选择性吸附和清除白蛋白结合毒素的作用，且吸附率高，不良反应少。由3个循环系统组成，及血液循环、白蛋白循环、透析循环。关键在MARSFLUX透析膜，能选择性结合并转运与白蛋白结合的许多大分子毒素，然后在一个闭合的含有高效吸附作用的活性炭和阴离子树脂的吸附装置的管路循环中被清除。吸附模式发展趋势推拉式血浆吸附系统BioLogic-DTPFsystem是在BioLogic-DT系统透析器的下游加入两个平行放置的中空纤维型血浆分离器，使滤出的血浆与吸附剂混悬液接触后再返回血液，通过改变膜内混悬液的压力，形成推拉式血浆吸附。DT系统可以清除低分子物质，滤过系统可以清除大分子物质。可用于治疗肝衰竭、脓毒症和多器官功能衰竭。白细胞吸附/去除疗法是一种新型的吸附型血液净化技术，即通过过滤、吸附等分离方法选择性去除外周血液的白细胞，从而减轻这些致炎细胞对机体的免疫攻击，同时减少了这些致炎细胞释放的致病性蛋白酶、氧自由基及细胞因子等，达到保护器官的目的。吸附模式发展趋势微球解毒系统MDS是一种对流血液净化系统。血液经血浆分离器后，血浆进入一密闭的二次循环系统，通过高速离心泵和微球颗粒吸附后从滤器的另一端回输入血。MDS同时存在超滤和反超滤。04血液灌流应用及操作血液吸附（血液灌流）的适应症和禁忌症适应证与禁忌证适应证急性药物或毒物中毒。尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合征。银屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证对灌流器及相关材料过敏者。卫生部2010血液净化标准操作规程治疗前准备血液灌流装置、血液灌流器，通常体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。常用药物：生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、抗过敏药物等；医生准备患者准备物品准备患者及家属知情同意术前常规检查：血常规、出凝血指标、血白蛋白、球蛋白、电解质、肝肾功能，与原发病相关的特异性指标等。心电监护建立血管通路：多选择临时性血管通路。评估患者病情确定有血液灌流的适应症无血液灌流的禁忌症向患者交代病情签署知情同意书卫生部2010血液净化标准操作规程血液灌流治疗普通血液灌流操作流程05并发症及防治血液灌流并发症及处理生物不相容性及其处理吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5～1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。卫生部2010血液净化标准操作规程生物不相容性血液灌流并发症及处理卫生部2010血液净化标准操作规程治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。吸附颗粒栓塞血液灌流并发症及处理活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理。卫生部2010血液净化标准操作规程出凝血功能紊乱血液灌流并发症及处理卫生部2010血液净化标准操作规程治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。吸附颗粒栓塞血液灌流并发症及处理卫生部2010血液净化标准操作规程通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。贫血体温下降与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。血液灌流并发症及处理卫生部2010血液净化标准操作规程主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。空气栓塞小结01随着新型吸附材料的不断开发，血液吸附疗法清除的致病物质也日渐有选择性，选用哪种模式，依病情决定。0203组合型人工肾在终末期肾脏病患者已经作为常规疗法不同血液净化方式之间的不同特性决定了相互的互补，组合式血液净化技术值得去研究和实践ThankYouVeryMuch