西药综合 第十章 冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病概念冠状动脉心脏病（coronaryheartdisease)，简称冠心病或缺血性心脏病（ischemicheartdisease）：心肌缺血、缺氧冠状动脉粥样硬化斑块所致狭窄、阻塞（机械性因素）→冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）冠状动脉痉挛（功能性因素）《内科学》（第2版）心肌缺血的三种机制泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始动脉粥样硬化的进程主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病冠心病分型无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素主要危险因素•年龄（40岁）•性别（男）•血脂异常•高血压•吸烟•糖尿病次要危险因素•肥胖•从事体力活动少•西方的饮食方式•遗传因素；A型性格•存在缺氧、维生素C缺乏等血管通透性因素《内科学》（第2版）动脉粥样硬化性疾病的病理模型内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应脑卒中心绞痛、心梗外周动脉疾病高血压、高胆固醇、吸烟、家族史、年龄增加、肥胖、高血糖危险因素（促动脉粥样硬化因子）Circulation.2001;104:365-372;NEnglJMed.1999;340:115-126急性冠脉综合症（ACS）Unstableangina不稳定型心绞痛NSTEMI非ST抬高型心肌梗死STEMIST抬高型心肌梗死病理基础:粥样斑块不稳定慢性心肌缺血综合征隐匿型冠心病稳定型心绞痛缺血性心肌病病理基础:需氧增加临床类型NSTE-ACS一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。（―）临床表现——以发作性胸痛为主要临床表现胸痛特点——诱因：由体力劳动或情绪激动所诱发；性质：常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感觉；时间：多为3～5分钟，很少超过半小时；缓解：停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。•（二）辅助检査心电图（ECC）检查——①静息时心电图：约半数患者在正常范围。②心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。常见ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。3.可进一步做超声心动图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉CT成像及冠脉造影检查明确诊断。冠脉造影为有创检查手段，是诊断冠心病的金标准。稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV（三）治疗•1.发作时的治疗（1）发作时立刻休息。（2）药物治疗：快效硝酸酯类①硝酸甘油：0.25～0.5mg，舌下含服，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为更严重的冠心病。②硝酸异山梨酯：5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。•硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。•2.缓解期的治疗（1）调整生活方式，避免各种诱因（2）缓解期的药物治疗①抗血小板药物——首选阿司匹林75mg，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。替代药是氯吡格雷。②他汀类——所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予。③β受体阻断剂——美托洛尔、比索洛尔，用药后要求静息心率降至55-60次/分④ACEI或ARB——卡托普利、依那普利，适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者•⑤硝酸酯类药——用长效制剂。注意：每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。⑥钙通道阻滞剂——用长效制剂，硝苯地平和氨氯地平适用于伴高血压的患者；地尔硫卓和维拉帕米适用于伴房颤或房扑的患者。•⑦其他：药物与特点：曲美他嗪（20～60mg,tid）——提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔（2mg,tid）——是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗•药物治疗•经皮冠状动脉介入治疗（PCI）•冠状动脉旁路移植术二、急性冠状动脉综合征•急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括：•（一）不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（UA+NSTEMI）。是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。•1.临床表现UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。••2.辅助检查（1）心电图大多数患者心绞痛发作时有一过性ST-T改变。通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失，若心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMI的可能。（2）心肌酶谱——明显升高！NSTEMI时可出现心肌酶的明显升高，而UA时心肌酶不升高或仅轻度升高。肌钙蛋白（cTn）T及I升高，敏感可靠。CK、CK-MB升高。•3.诊断典型心绞痛症状+心电图改变+心肌损伤标记物测定诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以进一步作负荷心电图或核素心肌灌注显像及冠状动脉造影等检査明确诊断。4.治疗•治疗原则：UA/NSTEMI是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）•治疗内容：其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。•一般治疗：卧床休息、镇静、吸氧。••药物治疗：（1）抗心肌缺血药物——硝酸甘油+洛尔（先静脉、后口服，安静时心率50~60次/分）±地平类（2）抗血小板治疗——阿司匹林+氯吡格雷（尽早用，先300mg，后75mg）（3）调脂治疗——他汀类，24小时内开始使用（LDL-C的目标值为＜70mg/dl）。（4）ACEI或ARB——24小时内给予口服ACEI或ARB。（5）抗凝治疗——常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者•（5）抗凝治疗常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者，包括：①普通肝素②低分子肝素③磺达肝癸钠④比伐卢定•①普通肝素：用法：静脉注射80IU/kg后，以15～18IU/（kg·h）的速度静脉滴注维持。静脉应用肝素2～5天为宜，后可改为皮下注射肝素5000～7500IU，bid，再治疗1～2天。用药监测：1、监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使APTT控制在45～70秒。2、监测血小板。用药注意事项：→逐渐停用肝素，否则可能会发生缺血症状的反跳。••②低分子肝素：常用药物：包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。与普通肝素相比其优势：疗效方面：抗Ⅹa因子及Ⅱa因子活性更强。在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。应用方面：可以根据体重和肾功能调节剂量，不需要实验室监测。皮下应用，使用更方便。•③磺达肝癸钠：机制：选择性Ⅹa因子间接抑制剂；优势：不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险，可用于出血风险较高的患者。用法：皮下注射2.5mg，qd④比伐卢定：机制：直接并特异性抑制Ⅱa因子活性。可预防接触性血栓形成；作用特点：可逆而短暂，出血事件的发生率降低。（二）急性ST段抬高型心肌梗死•急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。•1.临床表现——与梗死的面积大小、部位密切相关（1）先兆：新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出；（2）疼痛：最先出现的症状，清晨、无诱因、安静时、疼痛重、时间长、含服硝酸甘油不能缓解，濒死感（3）全身症状：发热38℃、白细胞升高、血沉加快（4）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀（5）心律失常：24h内最多见，室性心律失常（室性期前收缩、室速）（6）低血压和休克，见于20%患者，心肌广泛坏死（7）心力衰竭，急性左心衰竭，发生率40%•2.辅助检查（1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。（2）超声心动图：（3）心肌酶谱：蛋白I（cTnI）或T（cTnT）、肌红蛋白、明显升高并有动态演变。3.诊断对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭、胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理！并短期内进行心电图检査、血清心肌酶谱测定并动态观察以确定诊断。心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高•4.治疗治疗原则——是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌！保命——到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗。对症——及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。•（1）一般治疗①休息：急性期头12小时卧床休息；若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动；若无低血压，第3天就可在病房内走动；保持环境安静，解除焦虑。②监测③吸氧④解除疼痛：吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～10分钟后重复，可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。•（2）硝酸酯类药物注意！下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用。（3）β受体阻断剂（4）抗血小板治疗（5）抗凝治疗（6）ACEI/ARB（7）他汀类•（8）再灌注心肌治疗——治疗时机：应在起病3～6h（最多12h）内进行，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。•治疗方法：①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即行！②溶栓疗法：无条件施行介入治疗，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。③紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）：介入治疗失败或溶栓治疗无效，宜争取6～8h内施行紧急CABG术，但死亡率明显高于择期CABG术。•溶栓药物的应用：①尿激酶（UK）：30分钟内静脉滴注150万～200万U；②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）：以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：机制：选择性激活血栓部位的纤溶酶原；药物：替奈普酶、阿替普酶和来替普酶方法：100mg在90分钟内静脉给予。先静脉注入15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg,其后60分钟内再滴注35mg。替奈普酶、阿替普酶、来替普酶优于尿激酶、链激酶！••溶栓药的禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②近期（2～4周）有活动性内脏出血，如消化道溃疡；③严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）；•④近期（＜3周）外科大手术。急性心肌梗死治疗流程图三、用药注意事项与患者教育•在正常人群中预防冠心病属一级预防；已有冠心病者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。（一）冠心病的一级预防1.生活方式干预2.血脂异常干预——LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。3.血糖监测与控制——二甲双胍或阿卡波糖。4.血压监测与控制•