痛风的诊治进展

痛风的诊治进展姜波2007年11月30年痛风史的80岁男性-NENGLJMED，2005《中华风湿病学》2004年版蒋明主编痛风临床表现无症状性高尿酸血症急性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎痛风性肾病：尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰尿酸结石：40%尿路结石急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，导致急性肾衰痛风诊断—1981年ACR标准1关节液中有特征性尿酸盐结晶，或2偏振光显微镜有尿酸盐痛风石，或3符合12条中6条：急性关节炎发作1次以上；1天内炎症反应达到高峰；单关节炎发作；关节发红；单侧第一跖趾关节肿胀或疼痛；痛风诊断—1981年ACR标准单侧跗骨关节炎发作；可疑或证实的痛风石；高尿酸血症；影像学证实的不对称关节内肿胀；影像学证实的不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风诊断—1985年Holmes标准具备以下1条者：滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者痛风治疗一般治疗：避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml急性期：秋水仙碱：较小剂量+NSAID非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH间歇期和慢性期：排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙抑制尿酸生成药：仅有别嘌呤醇，100mgbid-tid，600mg无症状高尿酸血症：一般不需治疗需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效2007年6月EULAR痛风指南2007年6月发表于《AnnRheumDis》EULAR：欧洲13个国家的20位专家提出以偱证医学为基础检索数据库：Medline、EMBASE、CINAHL、SCI等近50多年来的文献2007年EULAR—痛风诊断1、急性发作时，出现严重疼痛、肿胀、触痛，在6∽12h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断不特异2、对于有典型痛风表现的患者，如痛风复发同时出现高尿酸血症，单一的临床诊断可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则不能确诊☆3、在滑液中检出尿酸单钠（MSU）晶体或结节抽吸物呈现阳性，则可确诊为痛风☆4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行常规的MSU晶体检测2007年EULAR—痛风诊断5、在痛风间歇期，在无症状的关节检测出MSU晶体可确诊痛风6、痛风和败血症可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清尿酸水平不能确诊痛风或排除痛风的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常2007年EULAR—痛风诊断8、对部分痛风患者应检测其肾尿酸排泄物，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄25岁）或有肾结石的患者9、虽然影像学检查有助于鉴别诊断和显示慢性痛风的典型特征，但对早期和急性期痛风的确诊无益10、应评估痛风的危险因素和相关的并存病，包括代谢综合征的一些特征（肥胖、高血糖症、高脂血症和高血压）☆EULAR对于痛风诊断意见的特点1、反复强调了尿酸单钠晶体为诊断的必要条件和充分条件，有无临床症状不能决定诊断，只要有和必须有尿酸晶体才能诊断；2、单以血尿酸不能确定或排除痛风的诊断；3、影像学检查不能用于早期和急性期的痛风诊断；4、需要评估痛风的危险因素2007年EULAR—痛风治疗1、痛风的最佳疗法应联合药物和非药物治疗两种模式，确定合理的治疗方案应依据：☆（重点推荐）a特异性危险因素——血清尿酸盐水平、急性发作史、影像学征象；b临床所处的阶段——急性期痛风/痛风复发(目标是使症状迅速缓解）、间歇期痛风、慢性痛风石痛风（目标是减少组织的尿酸水平，使沉积的晶体溶解，预防新的尿酸钠盐结晶的形成）；c一般性危险因素——年龄、性别、肥胖、酒精消费量、升高尿酸药物、药物相互作用（如秋水仙碱不能和红霉素或环孢素合用）、并存病（尿路结石患者避免使用促尿酸排泄药）非药物治疗如冰袋减轻疼痛2007年EULAR—痛风治疗2、患者教育和适当改变生活方式的建议（如肥胖患者减轻体重，注意日常饮食，减少酒精尤其是啤酒的摄入量）是痛风治疗的核心策略之一☆3、应减少发病相关的危险因素（如高脂血症、高血压、高血糖症、肥胖和吸烟），这可作为痛风治疗的重要策略之一4、痛风急性发作全身治疗的一线药物为秋水仙碱和/或NSAID（临床实验发现两者疗效相同，无直接对比实验）；若无禁忌症，NSAID是方便而易于接受的选择（不同NSAID疗效相似，为避免胃肠道副反应，需服用胃保护剂或COX-2选择性抑制剂）☆2007年EULAR—痛风治疗5、大剂量的秋水仙碱可致不良反应，对于一些急性期痛风患者使用小剂量（0.5mgtid)就有效（尚缺乏实验证据）6、关节腔内抽吸治疗和注射长效类固醇的疗法对痛风急性发作安全而有效（严重单关节炎或其他药无效）；7、对反复急性发作、关节病、痛风石或有痛风影像学改变的痛风患者应使用降尿酸药物治疗☆；8、降尿酸治疗目标为促进尿酸盐结晶溶解和阻止晶体形成；可通过控制血尿酸水平在其饱和点以下(≤360μmol/L或6mg/dl)实现☆2007年EULAR—痛风治疗9、别嘌呤醇降尿酸有效,起始剂量100mg/d,若有效逐渐增加剂量，每2∽4周增加100mg;有肾功能障碍的患者必须适当调整剂量；若出现毒性反应，选择其他黄嘌呤氧化酶抑制剂(奥昔嘌醇、巯异嘌呤、febuxostat）、促尿酸排除剂或别嘌呤醇脱敏治疗（仅适用于疹轻微患者)☆别嘌呤醇超敏综合征：红斑剥脱性皮疹、发热、肝损、嗜酸粒细胞增多、肾功能恶化别嘌呤醇剂量每增加100mg/d，血尿酸降低1mg/dl，即60umol/L与固定剂量（300mg/d)相比，递增剂量可能有利之处：减少急性发作率；减少副反应发生率；剂量个体化2007年EULAR—痛风治疗10、对于肾功能正常的痛风患者促尿酸排除剂如二丙苯磺胺（丙磺舒1-2g/d）和苯磺唑酮（400mg/d）能用作别嘌呤醇的替代药(降尿酸弱于别嘌呤醇），尿石病患者慎用；苯溴马隆（痛风利仙）可用于轻到中度的肾功能不全患者（100-200mg/d降尿酸强于别嘌呤醇），但有一定肝毒性；11、降尿酸治疗开始的数月，因尿酸急剧波动，推荐使用秋水仙碱（0.5∽1mg/d）和/或NSAID（具有胃保护作用的才可使用）预防痛风急性发作☆（特别是结晶负荷多的患者，还需注意副反应）；12、若痛风出现与利尿剂治疗叠加，尽可能终止使用利尿剂；对高血压和高脂血症患者，氯沙坦（科素亚）和非诺贝特（力平脂）有一定的促尿酸排除作用☆EULAR对于痛风治疗意见的特点1、强调非药物治疗包括生活方式、饮食教育、避免升尿酸药物、饮酒、饮食等2、注意并存病：高血压、高血脂的治疗2、秋水仙碱为急性发作治疗的一线药物，小剂量3、预防性药物的使用4、降尿酸药物长期应用，小剂量起始，目标为尿酸小于360μmol/L英国痛风治疗回顾-AnnRheumDis2007“ConcordanceofthemanagementofchronicgoutinaUKprimary-carepopulationwiththeEULARgoutrecommendations”AnnRheumDis2007目的:回顾性随访痛风患者，评价英国慢性痛风患者的治疗和EULAR痛风指南的符合情况结果:别嘌呤醇是唯一使用的降尿酸药，30%的患者在使用，其中70%患者服用的剂量为300mg/d别嘌呤醇使用者的血尿酸水平低于未使用者(318vs434mmol/l)，血尿酸360mmol/l的患者在别嘌呤醇组明显减少(23%vs75%).仅有2名预防性服用秋水仙碱或NSAID结论:慢性痛风的治疗经常不理想，很少与EULAR指南相符，很少患者调整生活方式,仅少数患者服用别嘌呤醇；未使用别嘌呤醇患者常常有持续高尿酸血症，使用者也发现有高尿酸血症，提示其剂量可能需要超过每日300mg.AnnRheumDis2007讨论:别嘌呤醇使用患者，痛风控制也不理想，约10年的治疗周期内，1/3的服用别嘌呤醇的患者发作急性痛风未发现患者对别嘌呤醇有明显的高敏反应2007年5月英国风湿学会（BSR）痛风指南BritishSocietyforRheumatologyandBritishHealthProfessionalsinRheumatologyGuidelinefortheManagementofGoutRheumatology20072007BSR-急性痛风治疗(1)制动受累关节(C)，即时给予消炎止痛药治疗，持续1∽2周(A）；(2)无禁忌症时，可以选择口服最大剂量的起效迅速的NSAIDs(A)；(3)存在消化道溃疡、出血或穿孔危险的患者，在正规使用NSAIDs和昔布类（如西乐葆）同时，需使用胃保护剂(A)；(4)秋水仙碱可有效地代替NSAIDs，但起效慢于NSAIDs(A)；为减少副反应（特别是腹泻）的发生率，秋水仙碱的治疗剂量为0.5mgbd–qds(C)；2007BSR-急性痛风治疗(5)别嘌呤醇在急性发作期不应使用(B)，但对于已服用别嘌呤醇的患者,应继续服用，按常规处理急性发作(A)；(6)阿片类镇痛剂可作为辅助用药(C)；(7)关节内注射皮质激素对急性痛风性单关节炎高度有效(B)，对于不能耐受NSAIDs或对其他治疗抵抗的患者，关节内注射、口服、肌注、静脉注射皮质激素是有效的(A)；(8)如果利尿药被用于治疗高血压，应考虑换用其他降压药，但对于心衰患者，不应停用利尿药(C).2007BSR-饮食、生活方式、非药物治疗(1)在体重超重患者，应尝试通过饮食控制达到理想体重(B),但应避免‘crashdieting’(B)和高蛋白、低碳水化合物(Atkins-type)饮食(C)；(2)鼓励食用脱脂牛奶和/或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和樱桃(B)；(3)应限制高嘌呤饮食和红肉(B)，避免食用肝、肾、贝类、虾蟹和酵母膏(B),限制总蛋白摄入量(C)；(4)痛风患者和有尿路结石病史的患者建议每日饮水大于2L(B)并避免脱水(C)；反复发作结石的患者应考虑使用枸橼酸钾(60毫当量/天)碱化尿液(B)；2007BSR-饮食、生活方式、非药物治疗(5)酒精摄入应限制在每周小于21unit(男)和14unit(女)(B),鼓励患者每周至少3天不饮酒(C)，淡啤酒、烈啤酒和高度葡萄酒最好避免(C)；(6)劝说患者不要在无医师指导下使用草药remedies(C)；(7)抬高受累关节，暴露于凉爽的环境中(C)，‘Bedcages’(C)和冰袋(B)可有效辅助治疗；(8)避免关节外伤(B)和激烈的体育锻炼(B)，但鼓励适度的功能锻炼(B).2007BSR-复发、间歇期和慢性痛风(1)血尿酸应控制低于300mol/l(C)；(2)在uncomplicated痛风，如果1年内发作第二次或更多次，应开始使用降尿酸药物治疗(B)；(3)痛风石(C)、肾功能不全(B)、尿酸石和痛风(B)、需要使用利尿剂(B)的患者应使用降尿酸药物；(4)炎症控制1∽2周后才能开始使用降尿酸药物(C)；(5)对于复发的uncomplicated痛风的长期治疗正规方案为：别嘌呤醇起始量50–100mg/天，每数周增加50–100mg，如果必要需根据肾功能结果调整剂量，直到达到治疗目标(血尿酸300mol/l)，极量为900mg(B)；2007BSR-复发、间歇期和慢性痛风(6)促尿酸排除剂应作为尿酸排泄减弱、对别嘌呤醇抵抗或不能耐受的患者的二线治疗药(B)，肾功能正常患者首选苯磺唑酮(200–800mg/天)，轻/中度肾功能不全患者首选苯溴马隆（痛风利仙）（50–200mg/天)(B)；(7)在别嘌