6中国医疗卫生改革

中国医疗卫生体制改革2我国农村工作曾经在国际上得到好评–合作医疗–村卫生室–赤脚医生向发展中国家积极推荐中国的经验背景介绍三件法宝发展中国家解决卫生经费唯一典范3世界卫生组织–1994年研究，2000年6月19日53届卫生大会–《2000年世界卫生报告--卫生系统:改善绩效》三项总体目标首次评价各国绩效–健康状况的改进度–人群期望的反应性–卫生筹资的公平性背景介绍4量化评估全球191个成员国卫生系统业绩中国在“筹资公平性”方面排名188位被列为卫生系统“筹资”最不公平国家背景介绍短短20年中截然相反两种评价？？？国家人均GNP（美元)IMR（/千）期望寿命（岁）瑞典248304.878日本314504.379美国247508.076澳大利亚171506.178斯里兰卡60019.473墨西哥37503472巴西30205866埃及6606264数据内容概要一、医疗卫生体制改革历史二、新医改内容2020/3/10一、医疗卫生体制改革历史建国以来中国推行的“以预防为主”的卫生战略曾被世界银行赞誉为“成功的卫生革命”。解放以后，80年代之前，尽管中国经济的底子薄弱，但中国是一个公共卫生领域非常成功的典范。到上世纪70年代末，中国己成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80%-85%的人口享有基本医疗保健。按健康水平，中国的排名要比人均GDP排名高得多。一、医疗卫生体制改革历史医改第一阶段：1985年，医疗卫生市场化改革的起步。医改第二阶段：1997年-2006年，医疗卫生市场化改革深化。医改新阶段：2006年~，新一轮医疗卫生体制改革的酝酿和方向确定。2020/3/10医改第一阶段：1985年医疗卫生市场化改革的起步1985年国务院批转《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。1988年卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出了市场化具体措施：2020/3/10医改第一阶段：1985年医疗卫生市场化改革的起步“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”；“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”；允许“卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位根据国家有关规定，对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务”；“医疗卫生事业单位实行‘以副补主’，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业”。2020/3/10核心思路：医改第一阶段：1985年医疗卫生市场化改革的起步放权让利，扩大医疗机构自主权基本复制国企改革的模式。点名手术、特殊护理、特需病房等新事物出现。2020/3/101994年分税制改革：提高了中央财政收入比重，相应削弱了地方财力。政策文件进一步明确了卫生事权上的属地分级负责原则。–结果：地方政府公立卫生机构经费补助日益减少，或直接将其变卖，强行推向市场。绝大多数的公立医疗卫生机构，被迫通过各种医疗市场收入来维持运转，结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医改第一阶段：1985年医疗卫生市场化改革的起步2020/3/101997年，中共中央，国务院：《关于卫生改革与发展的决定》2000年，国务院办公厅：《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》医改第二阶段：1997年-2006年医疗卫生市场化改革的深化2020/3/10思路：三大体制的改革①医疗保障制度：建立城镇职工基本医疗保障制度；20世纪末试图重建农村合作医疗，2002年建立新型农村合作医疗制度；②医疗服务体制：公立医疗体制改革等，各地探索，争论不断。“抓大放小”；“抓小放大”；“国退民进”；仅城市社区卫生服务亮点医改第二阶段：1997年-2006年医疗卫生市场化改革的深化2020/3/10例：江苏省宿迁市1999年开始市场化改革，将医疗机构全部推向市场，实行私有化。专家评价：政府的负担确实是减轻了，但医疗费用随之迅速上涨，老百姓看病难、看病贵的问题变得更为突出。医改第二阶段：1997年-2006年医疗卫生市场化改革的深化2020/3/10③药品生产流通体制——滞后，没有进展。5000多家生产企业7000多家流通企业医改第二阶段：1997年-2006年医疗卫生市场化改革的深化2020/3/10两个截然相反的观点争论理论界讨论（争论）的两个截然相反的观点：观点一：问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。观点二：坚持认为计划经济体制是造成卫生事业问题的根源，认为目前的市场化改革不彻底，改革的方向应坚持市场化。2020/3/10商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律矛盾之一：医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。必须而且只能由政府来发挥主导作用。（SARS所暴露的公共卫生危机充分显示出问题的严重性。）2020/3/10商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律矛盾之二：医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍公共服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。–商业化、市场化的服务：必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。2020/3/10商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律矛盾之三：医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。对于中国这样的发展中国家，合理目标只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现卫生目标。商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。2020/3/10商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律矛盾之四：疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。2020/3/10新医改背景：取得成绩的同时，中国卫生事业发展仍面临着严峻的挑战。医改新阶段：2006年新一轮医疗卫生体制改革的酝酿2020/3/10医改新阶段：2006年新一轮医疗卫生体制改革的酝酿公共卫生体系仍相当薄弱：基层公共卫生机构专业人员，应急处置机制薄弱，信息网络不健全，存在较大的安全隐患。城乡之间、区域之间、贫富人群之间的医疗卫生服务差距扩大：大多数农民和城市低收入居民缺乏基本医疗保障，医药费用负担沉重。群众看病难、看病贵问题突出：看病难，主要不是医疗卫生服务供给不足，而是看病费用太高，部分患大病的困难群众难以支付高额费用而得不到及时救治。重大疾病预防控制任务艰巨：中国处于急性传染病和慢性严重疾病并存的双重负担时期。2020/3/10医改新阶段：2006年新一轮医疗卫生体制改革的酝酿面对严峻的挑战，新一轮医改势在必行。2.医改新方案（卫生部）的内容：一二三四五模式，解决基本医疗服务公平问题。1.调研起草新医改方案①卫生部：（“英国模式”）委托：国务院发展研究中心；两所高校——北京大学、复旦大学；世界银行、世界卫生组织，国际咨询机构麦肯锡6个课题组。②劳动与社会保障部：倾向(“德国模式”)英、德医疗体制模式医改新方案二、新医改医疗卫生改革的思路医改的主要内容2020/3/10医疗卫生改革的思路1.充分认识卫生事业在和谐社会建设中的重要作用2.明确中国医疗卫生事业的基本目标定位3.必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式4.核心问题是强化政府责任2020/3/10医疗卫生改革的思路•2003年十六届六中全会：《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出了建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度的重大历史任务。2020/3/10医疗卫生改革的思路明确中国医疗卫生事业的基本目标定位•三种选择：1.优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求；2.对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障；3.优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足社会成员更多的医疗卫生需求。2020/3/10医疗卫生改革的思路明确中国医疗卫生事业的基本目标定位•三种选择：1.优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求；（私人消费品，市场化，问题：不公平，卫生投入宏观绩效低下）2.对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障；（操作管理非常困难，实际做不到）3.优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足社会成员更多的医疗卫生需求。（正确选择：保证公平性基础上满足多样化）2020/3/10医疗卫生改革的思路必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式选择的基础是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。•第一，应当突出公共卫生服务（目标，成本效益最佳）；•第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；•第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；•第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；•第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。2020/3/10医疗卫生改革的思路＊“大病统筹”缺陷：结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，公平性无法实现。(很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，也不符合效益原。虽有人道主义问题，但非干预重点。)结论：应当将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低效益好的常见病、多发病的治疗与控制。必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式2020/3/10医疗卫生改革的思路核心问题是强化政府责任–强化政府的筹资和分配功能–政府主导医疗卫生服务体系建设与发展2020/3/10医疗卫生改革的思路核心问题是强化政府责任在筹资方面首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任。2020/3/10医疗卫生改革的思路政府主导医疗卫生服务体系的建设和发展：1.要规划医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性2.要规划医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展3.要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性4.要监管医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能得到优质服务2020/3/10医改的主要内容医疗体制方面的改革要借鉴国外的有益经验，更要符合我国的国情，要着眼于人人享有基本卫生保健服务，着眼于缩小医疗卫生服务差距，提高卫生服务公平性，着力于建设让群众能得到及时卫生服务、安全用药、合理负担的医疗卫生服务体系，探索中国特色的卫生改革发展道路。2020/3/10医改的主要内容1.着力建设四项基本制度。2.强化政府责任，统筹卫生事业发展，增加政府投入。3.打破城乡、所有制等各种界限，建立被益全民的、一体化的医疗卫生体制。4.划分医疗卫生服务的层次和范目，实行不同的保阵方式。5.构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。6.建立并逐步完善筹资与组织管理体制。7.构建健康和谐的医患关系。2020/3/10四项基本制度第一，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。第二，建设多层次的医疗保障体系。第三，建立国家基本药物制度。第四，建立科学、规范的公立医院管理制度。2020/3/10•强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向•改革医院“以药补