心电图课件

心电图electrocardiogramECG1.心电图基础2.常见心律失常的分析王矩伟心电图基础•1.心的传导系•2.心肌细胞的电生理特性•3.单个心室肌细胞动作电位形成的五个时相及各时相的离子流情况•4.常规十二导联体系的连接及其意义•5.常用的附加导联有哪些?临床遇到哪些情况需加做附加导联心电图的概念及其临床应用一、概念：窦房结发出的每一次兴奋，均按照一定的途径和时程，依次兴奋心房和心室，并通过心脏周围组织反映到体表各部，若将测量电极与心电图机相连并放置在人体表面一定部位，便能记录出连续的波状的心脏电变化曲线，即心电图。它反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，是心电数量变化的记录。二、临床应用1、确定心律失常的诊断与鉴别2、协助诊断冠心病，对心梗的诊断有较高的准确性3、协助诊断房室肥大4、协助观察一些药物作用、毒性反应及副作用5、对心肌炎、心肌病、心包炎、先心病等其它心脏病作一般了解6、配合临床、了解某些电解质紊乱情况7、常规监护（危重病人床旁、外科手术、介入检查时）8、在临床预测、预后、判断危险分层中的作用三、心电图的局限性1、不能评价心功能状态2、不能作病因诊断3、不能直接了解瓣膜情况4、理论缺陷波幅偏低图型多变心的传导系•一.组成:心脏的传导系统是一种具有起搏和传导激动非常迅速的特殊心肌构成;由窦房结.结间束(前.中.后).房室结.房室束.左右束支及浦肯野纤维组成,但不包括变异的旁路传导束.•二.位置:窦房结位于上腔静脉前外侧壁的静脉窦与右心房交界处或者位于肺动脉根部右心房近右心耳处-故名为窦房结,成稍横置梭形,分头.体.尾三部分,而结的中央行有窦房结动脉,而58%窦房结动脉起自右冠状动脉，39%起自左冠状动脉，左右冠状动脉同时供血者较少，约占3%，所以冠心病病人易发生心律失常。心的传导性图谱心脏特殊传导系统心肌细胞的电生理特性一、自律性：包括自动性和节律性自动性—指心脏具有自动发放激动的能力（是起搏细胞的内在变化引起的舒张期自动除极化）节律性—指有规律地形成激动的能力（是起搏细胞的内在变化始终保持恒定的周期性变化的缘故）心脏内的自律组织：心脏内含有自律细胞的特殊组织。有两种类型，快反应细胞自律型—心房心室传导组织；慢反应细胞自律型—窦房结、房室瓣膜、房室交界（除外结区）。正常起搏点—窦房结是心脏兴奋和搏动的正常部位潜在起搏点—窦房结以外的自律组织（通常并不自动发生兴奋）正常起搏点对潜在起搏点的控制主要通过抢先占领和超速抑制两种方式影响自律性的因素舒张期除极化速度：最大舒张期电位：阈电位水平：二、传导性：指兴奋或动作电位能沿细胞膜不断向外扩布的特性。机理：兴奋部位与未兴奋部位之间存在电位差，引起局部电流。局部电流使相邻未兴奋部位膜电位负值下降，当其降至阈电位时发生完全除极化，兴奋得以不断地向四周扩布。激动在不同部位的传导速度很不相同：浦氏纤维及房室束支：2000-4000mm/s心房肌：800-1000mm/s心室肌400mm/s房室结20-200mm/s此差别是因各部分的组织结构和细胞内糖原含量不同所致影响传导性的因素：0相除极化速度：主要决定因素。速度快，达阈电位而发生兴奋的时间短、兴奋的扩布传导快膜电位水平：负值减小、传导速度慢（-55---85mv）阈电位水平：负值减小、传导速度慢生理性干扰：有效不应期、相对不应期三、兴奋性：一切活细胞受刺激后，细胞膜发生的部分除极化或完全除极化，前者为阈下刺激所致的局限性兴奋，后者为阈上刺激所致的扩布性兴奋。影响兴奋性因素膜电位水平：阈电位不变时、膜电位负值减小、所需阈刺激小、兴奋性增高阈电位水平：最大舒张期电位不变时、阈电位负值减小、所需阈刺激大、兴奋性低四、不应性心肌及传导组织在除极之后的一段时间内不在对接踵而来的刺激产生反应或反应的能力减弱。绝对不应期：0—-55mv。心肌对任何强度（即使是大于阈刺激1000倍）的刺激都不发生反应。持续200-300ms相对不应期：-60—-80mv。心肌对较强（比阈刺激值高2-4倍）刺激能发生反应。持续50-100ms。有效不应期：在绝对与相对不应期之间的一段很短的时间内，若给以强刺激(比阈刺激值高2-4倍）可产生局部动作电位，不能向临近细胞扩散，生理学上将该时期与绝对不应期合称—超常期：在复极化完毕前不久，大约从-80mv到-90mv这一短间期膜电位更接近阈电位，阈下刺激即可引起兴奋反应，兴奋性比正常高，称该期为—。相当于T波终末及U波所处的时限，在该期内产生的动作电位0相幅度和速度较正常低（快通道尚未完全恢复）。超常期的位置和时限在不同的病例或同一病例的不同时间可有差异。影响不应期的因素：膜电位水平：负值减小到-55mv时，不能引发动作电位心动周期的长度：心动周期愈长，其后的不应期愈长心率：心率增快时，不应期缩短传导系统和心肌部位：心房肌心室肌传导系统（其中房室结、浦氏纤维与心室肌的交接区有效不应期最长，右束支最长、左前分支次之、中隔支及左后分支最短）年龄与性别：儿童成年、男性女性神经因素：交感N兴奋、心率加快、不应期缩短，迷走N兴奋、传导系统不应期延长、以房室结最显、但心房不应期缩短个体差异：个体之间,在心率相同的条件下，不应期与QT间期的差别亦可相当显著单个心室肌细胞动作电位的形成概念：是膜电位在静息电位的基础上发生的一系列变化，主要是某些离子的跨膜运动所致，它包括除极、复极两个阶段和0-4相，从0相到4相起点的时间为动作电位时间，约200-300ms，相当于Q-T间期。0期：0期：除极相当心室肌细胞受刺激时，细胞膜发生除极化，当除极化达到快通道的阈电位即-70mv时，快通道突然大量开放,Na离子快速大量内流、使膜内电位急剧上升,很快就达到+30mv左右的顶峰，形成内正、外负的倒极化状态。动作电位的上升支、约占时1-2ms、相当于QRs起点至R波顶峰。心室肌细胞动作电位示意图心肌细胞除极复极时电位变化与离子活动心电图关系示意图1期：1期：快速复极初期膜电位快速短暂地下降，从+20mv或+30mv下降至0mv的时间，主要是由K离子流出细胞和一小部分CL离子流入细胞所致。占时约10ms、相当于QRs后半部，即J点2期：2期缓慢复极期、平台期膜电位在0mv水平持续的一段时间，此时快钠通道已部分失活，而慢钠、钙通道开放，Na、Ca离子缓慢内流形成较弱的内向离子流；同时还有外向离子流，至少有一种是K离子，差不多与Na、Ca离子的内流相平衡，使膜电位停滞在0mv左右，约占时100-150ms，相当于ST段。2相复极缓慢持久、是造成动作电位时程及不应期长的一重要原因。3期：•3相：快速复极末期、终末复极相此时慢通道逐趋关闭，K离子通道大量开放,使细胞内的K离子迅速向外扩散,形成较强的外向离子流,使细胞膜迅速复极化,直至原有静息电位水平,占时约100-150ms,相当于T波4期：•4期：静息期、舒张期、极化期指细胞膜复极完毕和膜电位恢复到静息电位后的时期，此时膜电位虽已恢复到静息电位，但在形成动作电位的过程中，有一些Na、Ca离子内流和K离子外流，如果离子浓度不能复原，则在心脏多次搏动以后，细胞内Na离子显著增高、K离子显著降低，势必将改变静息电位，逐渐使心肌细胞失去兴奋性。然而心肌细胞膜上还有Na-K泵、再加之Na-Ca交换作用，使细胞内离子浓度恢复至兴奋前的状态，相当于T—P段总结•从以上可以看出:电解质(如Na+K+Ca2+cL+等等)伴随着心肌细胞动作电位形成的全过程,又因心室肌细胞动作电位去极和复极的过程中形成QRS波.T波和U波.那么,电解质异常是否会引起心电图波形及波段的改变呢!导联（Lead）•心电图导联的概念:根据人体是一个良好容积导体的原理,合理的设计心电图电极在人体上放置的部位以及哪一部位的电极应与心电图仪中电流计的正极或负极相连接的方式称之为心电图导联.心电图分类：1.体表心电图：•标准12导联心电图•动态心电图（Holtor）•监测心电图•运动心电图•食管心电图•心向量图2.心内心电图：体表标准12导联：加压单极肢体导联(AugmentedUnipolarLimbLead)体表标准12导联：双极肢体导联(UnipolarLimbLead)导联电极安置体表标准12导联：单极胸前导联(UnipolarPrecordialLead)胸前导联的连接位置心脏电位强度影响因素•由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关:•1.与心肌细胞的数量成正比关系(即心肌的厚度);•2.与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成反比关系(即胸壁的厚度);•3.与探查电极的方位和心肌除极方向所购成的角度成反比关系(即夹角愈大,心电位在心电导联上的投影愈小,即R波电压越低;反之,夹角愈小,心电位在心电导联上的投影愈大,即R波电压越高).•又因V1-V6导联中,探查电极的方位与心肌除极方向所购成的角度逐渐减小;所以,心电位在导联上的投影逐渐增大,即R波电压逐渐增高;•所以,正常心电图R波在胸导V1-V6导联上,R波是递增的;•那么,R波递增不良又代表着什么意义呢?附图心电轴•临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。•电轴的正常值在-30~+90度，-30~-90度电轴左偏，+90~+180电轴右偏，-90~+180度电轴不确定心电轴的方向：目测心电轴：心电轴I导QRS波III导QRS波记法不偏向上向上右偏向下向上针锋相对左偏向上向下背道而驰心电轴检测实测心电轴：实测心电轴：实测心电轴：3.查表测心电轴：如上测出I导和III导的代数和后，查心电轴表即可得出心电轴值。心电向量•物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量（Vector），亦称矢量。•心电向量概念:心肌纤维已除极的一端带负电荷,称为电穴;另一端为复极状态带正电荷,称为电源,电穴和电源合称为电偶.心肌在不断舒縮过程中产生电穴和电源,除极波便以这种电偶的方式传播出去,而电偶在传播过程中都有一定的方向和电势大小,即称之为心电向量;若探查电极放在电源一侧,可记录到向上的正波;而探查电极放在电穴一侧,则记录到向下的负波.•综合向量:根据心脏是一空腔器官,心肌纤维呈纵横交错样排列,所以在某一瞬间,某一局部心肌可产生无数个电偶,每个电偶都有不同方向和大小不一的心电向量.探查电极在心脏某一部位记录的心电变化实际上是若干个心电向量在这一点上叠加起来的总和,这个总和称为综合向量.左右心室除极综合向量附加导联•常用的附加导联有哪些,临床遇到哪些情况需加做附加导联.•分析讨论:12导联心电图(IIIIII,avRavLavF,V1V2V3V4V5V6)已作为临床常规使用,但在有些情况下需加做附加导联:•1.右胸导联:探查电极置于右侧胸壁相当于V3V6的对应部位分别称为V3RV6R;如怀疑患者为右心室肥大.右室梗塞及右位心等.•2.后壁导联:探查电极分别置于:左侧腋后线,左肩胛线及左侧脊柱旁线与V4同一水平;如:后壁心梗等.附加导联的连接正常心电图正常心电图各波群.波段及其意义•P波（Pwave）：是一组心电图中最先出现顶端圆顿的小波;代表左右心房的电激动过程电位和时间的变化。T:0.06-0.08S0.11S.•QRS波群（QRSComplex）：为心电图曲线上第二个波群;反映左右心室除极过程电位和时间的变化，典型的QRS波群包括三个相连的波。第一个向下的波为“Q”波；继之向上的波为“R”波；继R波之后的向下波为“S”波。T:0.06-0.10S0.11S•T波（Twave）为心电图曲线上第三个波群;反映晚期心室复极过程电位的变化。T:0.05-0.25S•U波（Uwave）：有时在T波之后可出现一个小波;代表心肌活动的“激后电位”（afterpotential）.或者是浦肯野纤维的复极波.T:0.12S波段P-R间期（P-rinterval）：从P波起点到QRS波群开始之间距离的时间;代表激动从窦房结发出经心房.房室交界区.希氏束到达心室的传导时间.T:0.12-0.20S0.21SQ－T间期（Q-tinterval）