卒中后抑郁(PSD)在中国的发病情况及临床管理分析-修改

MKTCIPTAB20140721001卒中后抑郁PSD的发病情况抑郁症是卒中的风险因素之一Lancet杂志2010年发表的22个国家大规模病例对照研究(INTERSTROKE研究)显示，抑郁症是卒中众多风险因素之一。O'DonnellMJ,etal.Riskfactorsforischaemicandintracerebralhaemorrhagicstrokein22countries(theINTERSTROKEstudy):acase-controlstudy.Lancet.2010Jul10;376(9735):112-23.病例对照研究，比较首发卒中患者与同性别同年龄无卒中者的特征。抑郁定义：既往一年里连续2周感到悲伤、沮丧或抑郁。PAR=人群归因危险度引发卒中的主要风险因素（人群归因危险度PAR占比88.1%）高血压OR=2.6434.6%腹型肥胖OR=1.6526.5%定期锻炼OR=0.6928.5%载脂蛋白B/A1OR=1.8924.9%吸烟OR=2.0918.9%饮食因素OR=1.3518.8%糖尿病OR=1.365.0%心理社会应激OR=1.304.6%心脏疾病OR=2.386.7%饮酒OR=1.513.8%抑郁症OR=1.355.2%DESTRO研究：36%卒中患者合并抑郁症意大利53个研究中心进行的DESTRO调查研究中，1064名卒中的患者中36%有卒中后抑郁，其中80.17%发生在卒中后3个月内。22.18%6.67%4.79%2.35%22.18%28.85%33.65%36%0%5%10%15%20%25%30%35%40%1个月3个月6个月9个月患者百分比卒中患者卒中后抑郁的发生时间和比例新发累计PaolucciS,etal.TheItalianmulticenterobservationalstudyonpost-strokedepression(DESTRO).JNeurol(2006)253:556–562.80.16%抑郁症发生在卒中后3个月内中国PSD发病率：时点发病率哈尔滨医科大学附属一院前瞻性研究。（2010.4-2011.7）样本：入选102名卒中患者，91名患者完成研究（平均60.010.4岁）评估时点：卒中后14天和3个月评估和诊断：经汉密尔顿抑郁量表HAMD评估7分者进行WHO综合诊断访谈确诊抑郁症。主要发现：卒中后2周PSD的发病率为27.47%，3个月为6.59%ZhangWN,etal.AProspectiveStudyoftheIncidenceandCorrelatedFactorsofPost-StrokeDepressioninChina.PLoSOne.2013Nov18;8(11):e78981.27.47%6.59%0%5%10%15%20%25%30%卒中后2周卒中后3个月卒中患者发生抑郁的比例（n=91）轻度,88%中度,12%严重,0%卒中后2周抑郁症患者的抑郁程度中国PSD发病率：12个月内新发和累积发病率全国多中心（56家二级以上医院），前瞻性队列研究入选2770例脑卒中住院患者（平均年龄61.2±11.6岁）评估方法：以DSM-IV标准诊断抑郁症，并以HAMD量表评估抑郁症状严重程度评估时点：卒中后2周、3个月、6个月，12个月ZhangN,etal.Timecourseofdepressionandone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.2012Jun;18(6):475-81.卒中后抑郁的发生及其对结局影响的前瞻性队列研究AProspectivecohortstudyonIncidenceandOutcomeofPatientswithPost-StrokeDepression（PRIOD）中国PSD发病率：12个月内新发和累积发病率评估时点病例数(N=1687)新诊断病例PSD累积发病率(%)新发PSD发病率(%)一过性PSD持续性PSD复发PSD14天168747928.4%28.4%31797653个月120813536.4%11.3%9330126个月10733938.7%3.67%2118/12个月10345241.8%5.18%52//28.4%36.4%38.7%41.8%28.4%11.3%3.7%5.2%0%10%20%30%40%50%14天3个月6个月12个月卒中后患者一年内PSD发病率PSD累积发病率(%)新发PSD发病率(%)ZhangN,etal.Timecourseofdepressionandone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.2012Jun;18(6):475-81.PSD的临床类型临床研究中观察到卒中后抑郁表现为以下三种类型：短暂性抑郁（绿色）：卒中后只有一个随访点或者连续2个随访点有抑郁症状，之后抑郁症状消失未再重复出现。持续抑郁状态（红色）：从卒中后诊断抑郁开始症状持续存在。抑郁复发（蓝色）：在4个访视点有不连续的随访时间点被诊断为抑郁状态。ZhangN,etal.Timecourseofdepressionandone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.2012Jun;18(6):475-81.大多数患者为短暂性抑郁。随时间变化60%卒中患者的抑郁症状逐渐消失。20.6%的卒中患者有持续抑郁（急性20.2%，卒中3个月时22.2%）。卒中后抑郁PSD对预后的影响ZhangN,etal.Timecourseofdepressionandone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.2012Jun;18(6):475-81.卒中后2周PSD对卒中预后的影响：一年功能恢复较差以mRS量表评估卒中患者预后（0-1分表示预后较好，2-5分表示预后不佳）。卒中后不同程度抑郁对一年预后均有不利影响，特别是持续抑郁（OR=7.615）。NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表;mRS=改良Rankin量表卒中后14天患者特征与一年预后的关系（比值比OR）卒中后2周PSD对卒中预后的影响：增加卒中后一年复发中国PRIOD研究。入选2306名急性卒中患者，卒中后2周以DSM-IV诊断PSD。与卒中后2周无PSD患者相比，卒中后2周PSD可增加卒中一年复发风险49%（OR=1.49）。PSD28.10%卒中后2周的PSD发病率PSD9.20%全部患者一年卒中复发比例YuanHW,WangCX,ZhangN,BaiY,ShiYZ,etal.(2012)PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudy.PLoSONE7(10):e46906.OR95%CI未调整1.551.10-2.18调整性别和年龄后1.561.10-2.20调整性别、年龄、卒中复发传统风险因素及其他协同因素1.491.03-2.15卒中后一年复发与卒中后2周PSD的回归分析1713名完成随访的卒中患者中，有481名患者卒中后2周有PSD，一年累积卒中复发58例；1232名患者卒中后2周无PSD，一年累积卒中复发100例。研究描述卒中后早期抑郁对卒中预后的影响：增加卒中后远期（1-2年）的残疾北曼哈顿卒中研究（NOMASS）的一部分，多种族，卒中后7-10天评价有无抑郁情绪，每6个月随访一次，随访2年。残疾用BI评价。60-95，中等残疾，小于60分，严重残疾，95分以上，没有残疾。抑郁评价用HAMD量表中的第一个问题来评价。655急性缺血性卒中（不包括ICH和TIA）有340人接受评价抑郁，其中139人自述感到抑郁。WilleyJZ,etal.Earlydepressedmoodafterstrokepredictslong-termdisability:theNorthernManhattanStrokeStudy(NOMASS).Stroke.2010Sep;41(9):1896-900.卒中后抑郁情绪与卒中发病后2年Barthel指数的关系未调整影响因素的OR（95%CI）调整混杂因素后的OR（95%CI）60岁比95岁60-95岁比95岁60岁比95岁60-95岁比95岁1年1.75(0.86-3.60)0.85(0.47-1.55)2.91(1.07-7.91)1.13(0.52-2.48)2年1.73(0.82-3.68)0.69(0.36-1.33)3.72(1.29-10.71)0.98(0.43-2.26)调整了各种混杂因素后，严重残疾风险在抑郁人群中增加3-4倍，2年的风险高于1年风险。主要结果卒中后抑郁PSD的识别和筛查权威指南/专家共识建议积极筛查卒中后抑郁除询问神经系统疾病的表现外，着重询问患者的睡眠、食欲、体重、心境、快感、乏力、激越、迟滞、注意、自卑和自责、轻生观念等内容，以筛查抑郁综合征。如果患者有明确的抑郁症状，则需要更多的时间与患者会谈或建议转诊，对照诊断标准以进一步明确抑郁症诊断。*A级推荐：指有强有力研究证据，包括RCT研究及Meta分析支持的推荐1.CanadianBestPracticeRecommendationsforStrokeCare.CMAJ2008;179(12SUPPL):E1-E93.2.神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识（更新）.中华内科杂志.2011,(50):9:799-805.卒中患者都应视为抑郁的高风险人群，并用相关抑郁评估工具进行监测(A级推荐*)加拿大卒中指南（2008）建议：《神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识》（2011）建议：筛查卒中后抑郁的时机1.卒中急性治疗期，特别是已有抑郁或情绪变化的表现时2.急诊出院、由住院转门诊或社区医院时3.整个住院、门诊和居家康复治疗期间4.出院到社区后的阶段性随访或/和定期体检时Post-StrokeDepression.CanadianBestPracticeRecommendationsforStrokeCare.4thEdition.2012-2013UPDATE.March18,2013.卒中治疗全程都应注意筛查抑郁PHQ-9量表内容简单，可操作性强PHQ–9量表每个条目0～3分，将9个条目分值相加即为总分，总分值范围0～27分KroenkeK,etal.ThePHQ-9:validityofabriefdepressionseveritymeasure.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.问题0=完全不会1=好几天2=超过一周3=几乎每天1、做事时提不起劲或没有兴趣01232、感到心情低落、沮丧或绝望01233、入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234、感觉疲倦或没有活力01235、食欲不振或吃太多01236、觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望01237、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力01238、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=_________+_________+_________+_________根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后再符合你的选项数字上PHQ-9