2016心血管病大型临床研究汇总(最终版)

2016年心血管大型临床研究解放军117医院心内科陈翔目录content1、PEGASUS-TIMI54研究：替格瑞洛加阿司匹林双抗治疗获益大于风险2、PIONEERAF-PCI研究：利伐沙班显著降低PCI后房颤患者出血风险3、PARTNER2研究：中危患者选择TAVR的可行性4、HOPE-3研究：中危人群联合降脂降压的益处5、DANISH研究：ICD预防非缺血性心衰猝死效果6、FIREandICE研究：冷冻球囊消融和射频消融治疗房颤对比研究7、EXCEL研究与NOBLE研究：无保护左主干病变PCI和GABG之争8、Euro-ASA研究：室间隔化学消融的长期疗效一、PEGASUS-TIMI54研究：替格瑞洛加阿司匹林双抗治疗获益大于风险PEGASUS-TIMI54研究方案•研究目的：–双联抗血小板治疗在患者心梗发作后长期（超过1年）二级预防的作用尚未明确–本研究旨在评估，对于既往心梗患者，阿司匹林+替格瑞洛治疗超过1年的疗效及安全性•研究设计：–事件驱动、随机、双盲、安慰剂对照、平行、国际多中心研究1.BonacaMP,etal.AmHeartJ2014;167:437-444.e5.2.BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]•3年时，替格瑞洛90mg组，60mg组心血管死亡、心梗、卒中复合终点发生率较安慰剂组显著降低（7.85%：7.77%：9.04%）–90mg组vs.安慰剂，风险比0.85；95%CI0.75-0.96；P=0.008–60mg组vs.安慰剂，风险比0.84；95%CI0.74-0.95；P=0.004BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]发生率（%）随机后时间（月）心血管死亡、心梗、卒中复合终点发生率结果BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]相比安慰剂，两种剂量的替格瑞洛显著降低心梗发生率；替格瑞洛60mgbid可降低任一卒中发生率；替格瑞洛并未显著降低全因死亡率结果BonacaMP,etal.NEJM.2015Mar14.[Epubaheadofprint]3年时，两种剂量的替格瑞洛TIMI大出血及轻微出血、需要输血的出血、出血导致研究中断的发生率显著升高；致命出血或非致命颅内出血未显著升高TIMI大出血TIMI轻微出血需要输血的出血出血导致研究中断颅内出血致命出血致命出血或非致命颅内出血出血性卒中结果对于出血风险较小的既往心梗的稳定性冠心病患者，应延长新型抗血小板药物替格瑞洛的使用期限。双联抗血小板药物治疗时长可长达3年。从剂量的角度，60mg作为替格瑞洛的一个新的剂量类型，有望在更多人群中应用并带来获益。结论和建议二、PIONEERAF-PCI研究：利伐沙班显著降低PCI后房颤患者出血风险旨在回答AF患者接受PCI治疗后有效抗栓和抗凝的最佳治疗方案。对于PCI术后房颤患者，传统以华法林为基础的三联抗栓方案出血并发症较多。利伐沙班联合DAPT的三联抗栓方案是否优于华法林为基础的三联抗栓方案？利伐沙班联合P2Y12受体抑制剂的双联抗栓方案是否更安全有效？PIONEERAF-PCI的研究目的研究方案研究纳入2124例置入支架的房颤患者，按照1:1:1随机分为三组：–试验1组：患者接受利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mg/d治疗12个月；–试验2组：患者接受口服利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mgqd；–对照组：患者口服华法林（INR控制在2.0~3.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mgqd（经典的三联治疗）。研究方案结果一、从疗效角度而言，三种治疗方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件无显著统计学差异。二、较之华法林组，利伐沙班低剂量组与高剂量组显著降低了主要终点TIMI大出血/小出血和需要临床关注的出血事件。结论与标准三联抗栓治疗相比。两个利伐沙班治疗方案显著降低了全因死亡和再住院复合终点特别是显著降低出血及心血管原因所致再住院风险，降低了相关费用。有望取代以华法林联合双联抗血小板的标准三联抗栓治疗。三、PARTNER2研究：中危患者选择TAVR的可行性研究方案2032例严重主动脉狭窄、手术风险中危的患者随机分为TAVR组和外科AVR治疗组。TAVR组采用Edwards公司的第二代瓣膜SAPIENXT。TAVR组根据患者临床特征及成像检查将其分为经股动脉（76.3%）或经胸腔入路组（23.7%）。PARTNER2A是第一个比较中危患者TAVR和SAVR的大规模随机对照、非劣性研究。研究的主要终点：2年全因死亡和致残性脑卒中。次要终点：包括血管并发症、瓣周漏、出血、住院时间急性肾功能衰竭等研究方案两组主要终点发生率分别为18.9%与21%（非劣效性P0.001）。TAVR组的经股动脉路径组主要事件发生率明显低于SAVR组(16.8%对20.4%，P=0.05)。TAVR组平均ICU时间和住院时间明显低于SAVR组。急性肾衰、出血和房颤的发生率也明显低于SAVR组。TAVR组血管并发症和瓣周漏高于外科手术组。结果结论目前包括PARTNER、COREVALVE等多项临床研究证实了TAVR在中低危患者中应用仍然具有良好效果。随着操作技术的进步和器械的不断完善，TAVR治疗必将改写主动脉瓣狭窄的传统治疗方案，使瓣膜病的治疗进入一个新的时代。四、HOPE-3研究：CVD中危人群应接受他汀和降压治疗吗？HOPE-3研究的理论依据2007年启动HOPE-3研究：在无CVD病史的中危个体中，评估低剂量瑞舒伐他汀+ARB/利尿剂复方制剂的临床疗效降LDL-C治疗在所有类型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件降压治疗在高危人群和高血压患者中有效降低CVD事件降LDL-C联合降压治疗能更有效降低主要CVD终点事件既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血压的白人群体研究目的和方法•在既往无CVD的中危人群中，评价各项治疗方案降低心血管事件的临床效果：1.采用固定剂量坎地沙坦16mg+氢氯噻嗪12.5mg/天进行降压治疗2.瑞舒伐他汀10mg/天进行降脂治疗3.降压/降脂联合方案LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2016Mar;32(3):311-8.HOPE-3全球入组29%来自中国YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]21个国家228家中心12705例研究对象3691例来自中国参与本项研究的国家：阿根廷、澳大利亚、巴西、加拿大、中国、哥伦比亚、捷克共和国、厄瓜多尔、匈牙利、印度、以色列、韩国、马来西亚、荷兰、菲律宾、俄罗斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英国，乌克兰中危人群的入组、排除标准入组标准排除标准男性≥55岁，女性≥65岁至少合并下列一项CV风险因素：•腰臀比，女性≥0.85，男性≥0.90•近5年内经常抽烟•HDL-C低水平（男性1.0mmol/L，女性1.3mmol/L）•血糖异常（空腹血糖受损、糖耐量减低，或单纯控制饮食治疗的早期糖尿病）•早期肾功能不全•直系亲属早发CHD家族史（男性55岁，女性65岁）•动脉粥样硬化CVD或高血压症状•出现研究用药的适应症或禁忌症•慢性肝病（肝硬化或持续性肝炎）或肝功能异常（ALT或AST＞3ULN）•炎性肌病（如皮肌炎或多发性肌炎）或肌酸激酶3ULN•中度肾功能不全，定义为血清肌酐＞180mmol/L（2.0mg/dL）或eGFR45mL/min/1.73m2•采用环孢素或贝特类药物治疗•其他干扰研究进行的严重情况或参与其他实验用药治疗LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2016Mar;32(3):311-8.中危人群的定义：主要心血管事件年均发生率约为1%研究流程YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]在21个国家228个研究中心筛选CV中危人群入选者（n=15469）合格者（n=14682）接受两个活性研究药物治疗1977退出研究（13.5%）：509例（3.5%）因副作用483例（3.3%）因个人意愿844例（5.7%）因依从性不佳141例（1.0%）其他原因随机分组（n=12705）随机分组6周后开始随访（平均5.6年），每6个月评估依从性、副作用和合并使用药物及终点事件2007年5月启动入选和筛选4周活性药物单盲洗脱期瑞舒伐他汀10mg(n=3181)坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3176)瑞舒伐他汀10mg+坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3180)安慰剂(n=3168)降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组，主要复合终点发生率显著降低第一主要复合终点累积发生率第二主要复合终点累积发生率HR(95%CI)=0.71(0.56-0.90)P=0.0054NNT=72年NNT=63年YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]安慰剂坎地沙坦+氢氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪P=0.003HR(95%CI)=0.72(0.57-0.89)联合组vs单一安慰剂组联合组vs单一安慰剂组安慰剂坎地沙坦+氢氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组，卒中与心梗发生率显著降低YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]卒中累积发生率心梗累积发生率P=0.009年安慰剂坎地沙坦+氢氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪P=0.03年联合组vs单一安慰剂组联合组vs单一安慰剂组结论•联合方案可显著降低中危患者的心血管终点事件•中危患者一级预防的获益主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C–仅有约1/3轻度高血压人群可能从降压治疗获益–其他多数人群仅从瑞舒伐他汀降LDL-C实现临床获益YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]HOPE-3再次佐证胆固醇学说YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]主要心血管事件下降比例LDL-C下降（mmol/L）LDL-C下降0.9mmol/L主要心血管事件*下降25%*第二主要复合终点HOPE-3研究：对中国更有参考价值HOPE-3中纳入了3691例中国受试者（占研究人数29%）中国人亚组结果与总体结果一致，预防心血管临床终点事件的获益以及治疗的安全性、耐受性均与总体趋势相同YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2016Apr2.[Epubaheadofprint]HOPE-3研究结论提示•对CVD中危人群，建议在改善生活方式的基础上，建议及早启动他汀药物治疗•在CVD中危人群中，除非明确合并高血压，否则没有必要采用降压药物治疗•对于血压正常的人群，临床获益仅源于降LDL-C，降压治疗反而可能导致不良影响。五、DANISH研究：ICD预防非缺血性心衰猝死研究方案DANISH研究是一项随机、对照、多中心试验，评价ICD用于非缺血性、收缩性心衰患者对死亡率的影响。纳入标准为：LVEF≤35％，NYHA心功能分级为Ⅱ或Ⅲ级（若植入CRT，NYHA心功能分级为Ⅳ级）；NT-proBNP＞200pg/ml（23.6pmol/L）。560例对