敖智容HP1

中国幽门螺旋杆菌根除治疗存在的问题和对策丰都县人民医院敖智容HP根除治疗现状•全球普遍存在HP对甲硝唑、克拉霉素的耐药标准三联根除率逐年下降•中国人口多、感染率高医生人数多、治疗难规范耐药尤为突出：甲硝唑、克拉霉素、喹诺酮hp的根除治疗越来越难面临的问题如何寻找符合国情的HP根除方案符合国情的hp根除方案•发展中国家•克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素耐药率高•阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低•铋剂可获得•......hp根除率高、价廉、患者依从性好的根除方案我国2012年井冈山共识意见•根除方案组成的调整•推荐铋剂四联方案•疗程延长至10天或14天•取消一、二线方案划分•改为初次治疗、补救治疗铋剂四联安全吗？铋剂临床使用注意事项•铋剂为非处方药•告知患者避免将其作为胃粘膜保护剂长期使用•无特殊要求，避免延长量程或超剂量用药•注意个体化用药（过敏史、孕妇...）•注意药物间使用相互作用（四环素、丙磺舒、甲氨蝶呤、华法林...）呋喃唑酮的安全性•推荐剂量：100mgbid•注意事项：不要超剂量使用1.日剂量超过0.4g，可引起精神障碍及多发性神经炎2.双硫仑样反应3.单胺氧化酶抑制剂（药物及食物相互作用）标准三联在中国是否还用？•克拉霉素低耐药地区（耐药率20%）标准三联方案•克拉霉素高耐药地区（耐药率≥20%），如铋剂不可获得序贯疗法或伴同疗法序贯疗法的疗效？•多数来自欧美的研究报道其有很高的根除率•亚洲研究报道结果不尽相同•我国多中心研究结果不甚理想亚太共识：现有数据不足以推荐序贯疗法作为根除HP的一线治疗方案伴同疗法的评价•方案组成：PPI+三种抗生素•优势：可有效克服抗生素耐药，尤其对双重耐药菌株比较其根除率高于序贯疗法•不足：1.治疗失败后补救治疗抗生素选择余地少2.我国无大样本研究报道初次治疗后的补救治疗MaastrichtⅣ共识:铋剂四联方案左氧氟沙星三联方案我国推荐的补救治疗方案•我国2012井冈山共识：初次失败，再选择补救治疗标准剂量铋剂＋标准剂量PPI＋呋喃唑酮四环素1-2g/L阿莫西林氟喹诺酮甲硝唑0.8-1.5g/L克拉霉素如何选择补救治疗方案？•含铋剂、呋喃唑酮四联方案(喹诺酮耐药率高的地区）•左氧氟沙星三联方案（喹诺酮耐药率低的地区）•不推荐使用抗结核药物根除hp•有条件地区可行药敏试验•制定个体化治疗方案（方案、剂量、给药间隔、疗程...）二次治疗失败的处理经过二次正规治疗后再次治疗失败可能性大风险获益2012年井冈山共识：二次治疗失败的推荐•需评估再次根除治疗风险-获益比：1.胃MALL淋巴瘤2.有并发症的消化性溃疡3.有胃癌危险的胃炎4.有胃癌家族史•方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。•如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。PPI对根除方案的影响•选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI，可提高根除率。•受CYP2C19基因多态性影响小的PPI：埃索美拉唑20mgbid雷贝拉唑20mgbidCYP2C19---基因多态性•细胞色素P4502C19（CYP2C19)1.参与代谢奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑的酶2.CYP2C19具有多态性：HomEM(纯合子强代谢）HetEM(杂合子强代谢）PM(弱代谢）•在人群中有1%的人群发生基因变异即可称为基因多态性CYP2C19基因分布频率的种族和个体间差异•白色人种纯合子、杂合子、PM的频率分别为：70%、30%、2-6%•亚洲人种分别为：40%、50%、11-22%•韩国人种分别为：42%、46%、12%这可解释为什么白种人比亚洲人需要高剂量的PPIPPI受基因多态性影响是根除治疗失败的原因之一面临的问题HP根除治疗有争议的问题根除Hp是否增加胃食管反流病发生风险?•2009年，日本学者报道根除HP可增加GERD发病风险•2010年，韩国学者报道表明HP感染与GERD发病呈负相关，且根除HP可增加GERD发病风险机制欧美：胃窦胃炎东方：胃体胃炎2012井冈山共识：推荐治疗根除幽门螺旋杆菌可增加胃体胃炎者GERD风险长期服用PPI的GERD患者HP感染胃癌发生风险增加GERD危险性胃癌危险性根除HP胃癌?•最佳时机？正常粘膜萎缩性胃炎胃癌异型增生肠上皮化生根除HP预防胃癌？解决策略：•HP疫苗的研发•HP毒力菌株•HP致胃癌过程中的分子标志物预测•饮食习惯、生活方式、宿主因素、HP感染、基因型...HP与胃肠外疾病•研究现状ITP和不明原因IDA已纳入HP根除共识其他胃肠外疾病的流行病学报道已建立相关动物模型对部分胃肠外疾病研究，并提出可能机制•存在问题缺乏根除HP对相关疾病影响的大样本研究HP与胃肠外疾病的关系？因果？促进？并存？相关胃肠外疾病是否监测和治疗？探索性前行面临的问题如何预防HP感染的复发hp感染的复发率：人类发展指数HDI（HumanDevelopmentIndxt)hp再燃和重新感染再燃重新感染感染菌株相同感染菌株不同1.多数HP复发发生于治疗后12个月2.多数HP复发菌株与先前感染菌株基因型相同临床上多数HP复发可能是再燃预防HP感染复发预防措施：1.提高hP初次治疗疗效2.改变不卫生的生活习惯3.改变生活方式......是否应定期对hp根除者进行常规HP复查？预防HP感染复发•hp感染复发率较低，不必对所有根除者进行常规监测•高风险人群推荐定期进行hp复查：1.胃MALL淋巴瘤2.有并发症的消化性溃疡3.有胃癌危险的胃炎4.有胃癌家族史面临的问题如何规范hp感染的诊治国内共识发展历程1999海南2003安徽桐城2007江西庐山2012江西井冈山hp诊治不规范存在问题•hp根除指证把握不严格•hp根除方案不规范•hp根除后未随访复查•......展望•预防感染、控制源头•监测耐药、有的放矢•共识推荐的方案规范应用、验证疗效探索最佳剂量、组方、疗程•发掘老药、研发新药、寻找新的方案感谢您的关注！