意识障碍

意识障碍（disturbanceofconsciousness）•定义：意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏），这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。•意识障碍：（disturbanceofconsciousness）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。•发生机制：意识有两个组成部分，即意识的内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。发生机制：意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，另外意识“开关”系统（脑干网状结构，感觉传导束）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。由于物理、化学等因素的影响导致脑缺血、缺氧、葡萄糖的供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞的代谢紊乱，从而导致网状结构的功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。特异性投射系统非特异性投射系统组成传入丘脑前沿特定途径传入丘脑前经脑干网状结构多次换元投射细胞群经丘脑第一二类细胞群第三类投射范围及特点点对点非点对点效果特定的感觉不引起特定感觉作用投射区窄小投射区广泛影响功能依赖非特异性投射系统的上行激醒作用易受药物的影响特点投射区窄小投射区广泛•病因（一）：1．颅脑非感染性疾病：①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；④癫痫。•病因（二）2.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。3.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、粘液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。•病因（三）5.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。7.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。甲状腺危象(thyroidcrisis)•是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。本征的主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。临床表现为原有的甲亢症状加重，包括高热(39~C以上)、心动过速(140~240次/分)、伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。糖尿病高渗性昏迷•又称高渗性非酮症性糖尿病昏迷，或称为高血糖脱水综合征，是糖尿病的急性严重并发症之一，其发病率约为糖尿病酮症酸中毒的1/10～1/6。临床以严重脱水、极度高血糖、血浆渗透压升高、无明显的酮症、伴有神经损害为主要特点。多见于老年糖尿病患者和以往无糖尿病史或仅有轻度糖尿病而不需胰岛素治疗者，但亦可发生在有糖尿病团症酸中毒史和胰岛素依赖型糖尿病患者之中。糖尿病高渗性昏迷的发病率比糖尿病酮症酸中毒要低，但病死率高达40%～60%，如不积极救治，患者多在24～48小时内死亡。故早期诊断，正确救治，可降低病死率。妊娠中毒症•又称“妊娠高血压综合症”。为妊娠后期(约6个月以后)的一种并发症，其特征为血压升高、水肿和蛋白尿，病情可分3度：轻度血压大于或等于130/90毫米汞柱，或伴有轻度水肿或轻微蛋白尿。中度血压在130/90—160/100毫米汞柱之间，蛋白尿呈+，或伴有水肿。重度血压大于160/100毫米汞柱，蛋白尿在++一++++，伴有头昏、头痛、目眩及胸闷等自觉症状，称为“先兆子痫”；更严重时有全身抽搐、神志昏迷等症状，称“子痫”，可危及母子生命。Adams-Stokes综合征(阿-斯综合征)由于心脏病心输出量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生的。主要表现在心搏停止5-10秒钟出现晕厥，停止15秒钟以上出现抽搐，偶有大小便失禁。日射病•是中暑的一种，是人在强烈阳光过久暴晒下，其热辐射和红外线穿透颅骨，引起脑部组织脑损所致。患者的体温虽然不高，但是表现剧烈头痛、头昏眼花、耳朵嗡嗡作响、恶心呕吐、烦躁不安、皮肤干燥等症状。严重的则出现意识丧失、痉挛、心肺功能不全、晕倒，甚至危及生命。高山病•人们生活在海平面上的标准大气压为760mm汞高，氧分压是159mm汞高。随着地势的增高，气压也逐渐降低，肺泡内的气体、动脉血液和组织内氧气分压也相应降低。当人们从平原进入高原地区时，一般人需要2—3个月的时间，慢慢适应当地的低氧环境，使人们能在这种环境下生存，并能进行一般正常或接近正常的脑力及体力活动。如果人不能适应高山低氧环境，则要发生高山病，如高原性心脏病、高原性细胞增多症、高原性高血压、高原性低血压等。病因•低氯血症性碱中毒：①胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐酶→CO2+H2O→H++HCO3-.H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；②使用利尿剂；③高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排H+增加，使HCO3-产生过多。碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。病因低钠血症：钠↓→细胞外渗透压→水进入细胞内→导致细胞水肿（脑水肿）急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征：•125mmol/l:恶心、呕吐；•115~120mmol/l：乏力、头疼、感觉迟钝；•115mmol/l：抽搐、昏迷。•临床表现(一）1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（错觉）。•临床表现（二）3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。4.昏迷（Coma）•昏迷是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。按程度分为三个阶段：①轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化。③深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。昏迷程度的鉴别昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无反应无消失消失明显变化1.意识障碍程度(3)昏迷(coma)意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍--临床分类分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化格拉斯哥昏迷评分(GCS):•轻度昏迷：13到14分•中度昏迷：9到12分•重度昏迷：3分到8分•8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良，3-5分有潜在死亡危险5.几种特殊类型的意识障碍•去皮质综合征：见于缺氧性脑病（CO中毒），以及皮层损害较为广泛的脑血管病和外伤。表现为无意识的睁眼闭眼、眼球活动，瞳孔对光反射和角膜反射存在，四肢肌张力增高。病理反射阳性。但患者无自主活动，对外界刺激无意识反应，大小便失禁，存在睡眠和觉醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态，称为去皮质强直。•无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。•闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。但神智清楚，能以眼球活动表达意志。但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。谵妄（delirium）是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。中医辨证施治•意识障碍当属中医中风病中脏腑、虚脱等疾病范畴闭证：安宫牛黄丸--热重热象至宝丹--痰重紫雪丹--风重寒象苏合香丸痰热脏实者，用生大黄泡水溶化安宫牛黄丸鼻饲脱证：参附汤、生脉饮等加减急症可结合针灸急救糊里糊涂牛黄丸乒乒乓乓紫雪丹一声不响至宝丹诊断和鉴别诊断（一）收集病史•年龄、性别；•既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；•昏迷环境、季节；•昏迷起病的缓急：–突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤；–急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病–慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿；–阵发性：肝性脑病。收集病史•伴随症状：–头疼、呕吐：脑血管病；–眩晕：椎基底动脉供血不足；–发热：感染性疾病；先后关系要注意！–多饮、多尿：糖尿病–扑翼样震颤：肝性脑病。•是否有外伤；•是否有癫痫病史。体格检查•体温：–昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病；–昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；体格检查•呼吸：节律改变、气味–间脑受损：潮式呼吸；–延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸–酸中毒：深大呼吸；–氨味：尿毒症；–烂苹果味：酮症酸中毒；–大蒜味：有机磷中毒；–肝臭味：肝昏迷。体格检查•血压：–高血压：脑血管疾病或高血压脑病；–低血压：感染、失血性休克、心脏病、低血糖等。•脉搏：–快：休克、发热、低血糖等；–慢：颅内高压；–不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。体格检查2．神经系统体检•眼症状–眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。•两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变；•两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球；•明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹；•眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变;垂直震颤：脑干病变。体格检查–瞳孔：•双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；•双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪•针尖样+发热：原发性桥脑出血；•双侧不等大：脑疝形成；•一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎；•一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞；体格检查–眼底检查•视神经乳头水肿：颅内高压；•视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；•黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病；•玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血；•一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。体格检查•病理反射：–脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血；–颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。•神经系统局灶体征：偏瘫等。处理•根据临床表现、实验室检查等作出响应的诊断，并进行初步处理：–中枢性昏迷：脱水、低温、