21功能性胃肠病

功能性胃肠病functionalgastrointestinaldisorders消化内科王少东功能性胃肠病新分类—罗马Ⅱ标准•A.食管功能紊乱•B.胃、十二指肠功能紊乱•C.肠功能紊乱•D.功能性腹痛•E.胆道功能紊乱•F.肛直肠功能紊乱•G.小儿功能紊乱胃、十二指肠功能紊乱•B1.功能性消化不良–B1a.溃疡样消化不良–B1b.动力障碍样消化不良–B1c.非特异性消化不良•B2.吞气症•B3.功能性呕吐肠功能紊乱•C1.肠易激综合征•C2.功能性腹胀气•C3.功能性便秘•C4.功能性腹泻•C5.非特异性功能性肠紊乱功能性消化不良（functionaldyspepsia)•在过去12个月内至少有12周出现–上腹正中疼痛或不适–无器质性疾病可解释–症状与排便无关人群发病率•欧美流行病学调查–人群消化不良发病率为21%-40%–其中40%-70%为FD幽门罗杆菌感染、慢性胃炎和功能性消化不良•Hp感染者几乎均有不同程度的组织学胃炎•多数慢性胃炎病人（75%-85%）并无消化不良症状•荟萃分析表明，根除Hp与安慰剂相比，平均症状消失率约为9%•国外最近提出“检查-治疗”策略，我国专家认为这不符合我们国情消化道动力与FD•30%-80%的FD患者有消化道运动异常–胃排空减慢–胃电活动失常–近端胃受纳性舒张功能减弱–胃窦移行性运动复合波（MMC）减少或缺如–胃十二指肠协调运动减弱–小肠MMC减少–小肠消化间期无传导性暴发收缩活动增加–促动力药的治疗作用优于安慰剂消化道动力异常参与因素•神经系统•激素水平•内脏感觉过敏•幽门螺杆菌感染内脏感觉•内脏感觉过敏–近端胃对机械扩张的敏感性增加•饮水负荷试验证实，50%患者感觉阈值下降–消化道其他部位感觉异常内脏感觉过敏的机制•中枢感觉整合功能•自主神经功能状态•肠神经系统功能的异常精神应激•患者有焦虑、抑郁等心理障碍•患者负性应激事件发生频率高于正常健康人•心理及抗抑郁治疗有利于FD患者症状及病理生理的改善–应激使中枢促皮质释放因子（CRF）分泌增加•胃排空延缓•内脏感觉呈高敏状态•胃酸间歇性升高临床表现•无特征性临床表现–上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等•常以某一个或某一组症状为主–溃疡型、动力障碍型和非特异型•起病缓慢，呈持续性或反复发作•与饮食、精神等诱发因素相关诊断标准①有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周；②内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；③实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；④无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；⑤无腹部手术史报警症状和体征•45岁以上，近期出现消化不良症状；•有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；•消化不良症状进行性加重–有则彻底检查直至找到病因；–无则可选择基本的检查或先予经验性治疗2-4周观察疗效治疗原则•对症治疗为主•遵循综合治疗和个体化治疗的原则一般治疗•避免吸烟、饮酒及服用非甾体抗炎药；•避免个人生活经历中会诱发症状的食物；•根据患者不同特点进行心理治疗；•失眠、焦虑者可适当给予镇静药。药物治疗•抑制胃酸分泌药物•促胃肠动力药•根除幽门螺杆菌治疗•抗抑郁药肠易激综合征IrritableBowelSyndrome戈之铮定义？？？•Dolhart等于1946年首先提出•腹部不适和/或疼痛及慢性间歇性排便习惯的改变•经检查无器质性病变发现14项症状在器质性疾病及IBS中的比较症状器质性疾病IBS统计学意义腹痛初起时排稀便腹痛初起时排便频率增加排便后腹痛缓解可见的腹胀腹胀感粘液便早餐前排便夜间排便排便急迫感排便后腹痛更甚排气后腹痛缓解两餐之间排便=2次腹痛初起时排硬便腹痛初起时排便频率降低8/309/309/307/3315/337/3311/3310/249/3318/332/3014/3010/334/3025/3125/3122/3119/3223/3215/3219/3210/2214/3223/322/3114/3115/321/31P0.001P0.01P0.01P0.010.05P0.10.05P0.10.05P0.1NSNSNSNSNSNSNSNSNSNSManning标准（1978）•腹痛伴大便形状改变（稀便或不成形便）•腹痛伴排便次数增加•腹痛在排便后缓解•可见腹部膨胀•粘液便•便急、便秘或排便不畅感Manning标准的缺陷•Talley等的报告显示，用Manning标准鉴别IBS和器质性胃肠疾病：–敏感性58%–特异性74%•1984年Kruis创立了分值评价体系Kruis标准•1、腹痛•2、腹胀感•3、排便不规律–同一病人上述三项均符合（34分）•上述症状持续时间2年（16分）•腹痛有特征性（23）•腹泻与便秘交替（14）•体格检查及实验室检查不正常–1、体格检查有异常发现（-47分）–2、血沉20mm/h（-13分）–3、白细胞计数10000mL（-50分）–4、血红蛋白12g/dL(女性），14g/dL（男性）（-50分）–5、大便带血（-98分）•得分44分，可诊断IBSKruis标准的评价•敏感性83%•特异性97%•显得烦琐，实际应用受限罗马标准（1988-1994）•下列症状至少持续三个月–1、腹痛或腹部不适便后缓解，或伴有排便频率的改变或伴有排便持续时间的改变–2、下列症状25%的发作期间内出现2种或2种以上：•大便频率改变•大便形状改变（硬便或稀/水样便）•粘液便•排便过程异常（费力或急迫感，大便不尽感）•经常有胃肠胀气或腹胀感罗马Ⅱ标准（1998）•在近12个月内，腹痛或腹部不适至少出现12周，伴以下三种情况中的两种，但无需连续：–1、便后缓解：和/或–2、病初起时排便频率改变–3、病初起时粪便性状改变–另外总结了一些支持IBS的诊断如下：•排便每周少于3次•排便每天多于3次•羊粪样或硬便•稀（软）或水样便•用劲排便•便急感•排便不尽感•排粘液便•腹胀–腹泻为主型：符合2,4,6项中的一项而不伴1,3,5项–便秘为主型：符合1,3,5项中的一项而不伴2,4,6项我国IBS诊断标准（成都1986）•以腹胀,腹痛,腹泻及便秘等为主诉,伴有全身性神经官能症状•一般情况良好,无消瘦及发热,系统体检仅发现腹部压痛•多次粪常规及培养（至少3次）均阴性,粪潜血试验阴性•X线钡剂灌肠检查无阳性发现,或结肠有激惹征象•纤维结肠镜示部分患者运动亢进,无明显黏膜异常,组织学检查基本正常•血,尿常规正常,血沉正常•无痢疾,血吸虫等寄生虫病史,试验性治疗无效成都会议科研病例选择标准•1、病程–一般超过2年•2、临床表现（具备一种基本症状及二种以上有关症状）–①基本症状：腹痛,腹泻（一般少于5次）,便秘或腹泻便秘交替–②有关症状：Ⅰ经常腹胀。Ⅱ排便后和排气后腹痛缓解。Ⅲ晨起或餐后便意急迫。Ⅳ粪便带有粘液。Ⅴ便后不爽感–③体格检查：Ⅰ可及乙状结肠肠曲，并有压痛。Ⅱ结肠区广泛压痛。Ⅲ肛门指检提示括约肌张力增高，且患者有痛感。•3、下列实验室检查均正常–血尿常规；粪常规及培养（至少3次），隐血试验；甲状腺功能测定；肝胆胰腺功能及B超检查；血沉。•4、其它检查（符合2项以上）–①X线钡剂灌肠无阳性发现，或示结肠充盈迅速，或袋型增多加深–②结肠镜无明显异常，或示肠腔痉挛–③结肠动力学检查示结肠压力波形及肠肌电波异常•5、试验性治疗–①灭滴灵0.2g,每天3-4次,共一周,无效。–②停用乳制品，麦胶类食品或食物调制品后，症状仍不消失IBS各国发病率5912.511.693.4237.012516306513.6170.829.517.1222213010203040506070丹麦*法国荷兰瑞典英国**美国**巴西伊朗亚洲中国*日本新西兰尼日利亚IBS发病率IBS年龄和性别特异性评估051015202520-2930-3940-4950-5960-6970-7980男性女性IBS女性与男性之比•中国1.15:1•加拿大1.23:1•印度1:4.2•爱尔兰1.27:1•意大利1.85:1•日本2:1•尼日利亚2:1•荷兰2:1•英国1.86:1•1.38:1•美国2.60:1•1.88:1•1.33:1•1.32:1124.575.5专科医生家庭医生未确诊鉴别器质性和功能性慢性腹泻的12项指标•腹泻时间至少超过24个月•腹泻持续存在•夜间腹泻•突发腹泻•体重减轻等于或超过5公斤•血沉升高•血红蛋白降低•白蛋白降低•尿中轻泻剂试验阳性？•4天对粪便进行收集的平均粪便量超过225克•病理性十二指肠活检•直肠和乙状结肠镜检查有病理发现–存在3项或3项以上为器质性病因IBS肠外表现及发生率•消化不良87%•性功能不良（交媾困难）83%•痛经68%•持续疲乏63%•下背疼痛61%•排尿症状61%•心悸44%•疑虑有严重疾病34%•瘙痒32%•头痛31%•神经质31%•睡眠差30%051015202530354045疑病症抑郁癔病精神病倾向妄想狂神经衰弱精神分裂症轻度燥狂社会内向性自我加压心理测试MMPI计分%IBS病人健康对照内脏敏感性增高•感觉异常：对正常的无害刺激有疼痛感•感觉迟钝：对正常的无害刺激有不适感•痛觉过敏：对疼痛刺激的阈值降低•重度不眠症：对特殊的厌恶感的注意力及反应增强IBS病人感觉改变的靶位食物因素•80%IBS患者对一种或多种食物有不良反应•27%患者存在乳糖不耐受肠道神经递质和肽类激素的作用分类•激动性–乙酰胆碱–神经激肽(neurokinin)–胃泌素释放肽–脑啡肽–胆囊收缩素（CCK）–血管活性肠收缩素（VIC）–5-羟色胺–生长抑素低剂量–P物质•抑制性–活性肠肽（VIP）–一氧化氮–降钙素基因相关肽(CGRP)–三磷酸腺苷（ATP）–神经降压素–脑啡肽–神经肽Y–生长抑素高剂量–YY肽对直肠刺激的中枢投射模式IBS诊断的平衡•功能性–年轻病人–症状典型–体检正常–化验正常–治疗正常–密切随访•器质性–年龄较大–症状不典型–化验指标异常–内镜可见病变–治疗无效–随访不稳定对怀疑IBS病人最初的检查•询问病史•体检（包括直肠指检）•血细胞计数•血沉•钾、钠、钙测定•粪便隐血试验•结肠镜检查（依病人个体情况而定）•腹部B超（依病人个体情况而定）–按已有的诊断标准（罗马Ⅱ）作出初步诊断对疑难病例应予排除的疾病•炎症性肠病•胃肠道感染（贾第虫、阿米巴、雅辛菌等）•肠菌过度生长（肠菌群失调）•显微镜下结肠炎•乳糖不耐受（乳糖酶缺乏）•麸质性肠病•吸收不良综合征•内分泌失调（甲亢、甲减、糖尿病等）•胃肠胰肽类内分泌瘤（胃泌素瘤、VIP瘤、类癌等）•慢性胰腺炎•妇科疾病（盆腔炎、卵巢肿瘤等）IBS诊断准则确诊IBS不怀疑IBS的诊断确诊IBS实验室检查（血、粪）对IBS的诊断有轻度怀疑确诊IBS钡剂灌肠或结肠镜检查实验室检查（血、粪）确诊IBS排除器质性疾病所需的其他检查转诊去专科医生处怀疑IBS的诊断体检病史IBS的治疗心理咨询解痉药止泻药抗抑郁药止痛剂药物治疗催眠疗法自助替代疗法一般建议和对姓名饮食的指导使病人消除疑虑的动情解释腹泻为主的药物•阿片受体促效剂：–洛哌丁胺•胆碱M3-R拮抗剂：–Zamifenacin,Darifencin•5-HT3-R拮抗剂：–Alosetron,Ondensetron,Granisetron•胆酪胺•止泻效果肯定，加强肛门括约肌张力，但不止痛•减低小肠和结肠动力，抗肠痉挛•延缓小肠和结肠通过时间•对胆盐吸收不良最好便秘为主•渗透性通便剂：–乳果糖、PGE、MgSO4等•亲水性通便剂：–欧车前子、糠、琼脂等•5-HT4-R促效剂：–Tegaserod,Prucalpride•CCKA-受体拮抗剂：–Loxiglumide•加快小肠结肠通过时间•加快胃排空和肠通过时间腹痛为主的药物•抗胆碱剂：–阿托品,654-2,Dicyclomine•选择性钙通道阻止剂：–Pinaveriumbromide,Octylonium•5-HT1促效剂：