第三章--休克病人的护理

休克病人护理什么是休克•强烈的致病因素刺激•有效循环血量锐减•组织微循环灌注不足•细胞和重要器官发生损害•临床危急综合征一、根据病因分类病因举例分类低血容量性快速失血超过总血容量的20％；感染性急性化脓性腹膜炎心源性急性大面积心梗神经源性剧烈疼痛过敏性青霉素过敏二、休克的病理生理循环方面的改变代谢改变内脏器官的继发性损害•有效循环血量：单位时间内通过心血管系统运行的血量。•主要依赖于三个因素：充足的血容量有效地心排出量良好的周围血管张力（一）循环方面的改变（微循环障碍）休克早期代偿期抑制期休克期失代偿期休克晚期微循环衰竭期弥散性血管内凝血期淤血缺氧期微循环扩张期缺血缺氧期微循环收缩期（二）代谢改变•血糖升高：儿茶酚胺促进胰高血糖素生成，抑制胰岛素产生。•代谢性酸中毒：乳酸增多，CO2不能及时清除。•C水肿：离子泵失常。•C自溶：溶酶体崩解释放水解酶。（三）内脏器官的继发性损害•多器官功能障碍综合征（MODS）2个或2个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能衰竭肾、肺、心、脑、肝、胃肠道•1、心：心率增加，心肌收缩增强。（但同时可能心力衰竭。）•2、肺：呼吸加快。（但同时可能出现呼吸性酸碱平衡失调，甚至ARDS。）•3、肾：滤过降低，回收增多。（但同时可能急性肾衰。）•4、脑：脑微循环障碍，患者呈现烦躁不安、淡漠抑郁甚至昏迷。•5、肝：肝合成代谢功能减弱。•6、胃肠道：胃应激性溃疡、肠源性感染。三、各期休克表现休克前期休克期休克晚期失血量＜20%20~40%＞40%神志烦躁不安淡漠昏迷口渴明显很明显无皮肤湿冷冰冷厥冷苍白紫绀、花斑发绀明显、瘀斑脉搏加快细速微弱血压正常、脉压减少进行性下降测不出呼吸增快浅促微弱尿量正常或减少减少无尿静脉无塌陷塌陷，充盈缓塌陷，充盈更缓其他出血四、检查和监测（一）一般检查•1、血压：收缩压90mmHg以下即是休克的一种表现。•2、脉搏：休克早期100次/分（最好听诊心脏或做心电图）•3、神智：反映脑灌注烦躁不安→淡漠抑郁→嗜睡→昏迷•4、皮肤颜色和肢端温度：反映皮肤灌注苍白→花斑→发绀湿冷→冰冷→厥冷•5、尿量：反映肾灌注正常→减少→无尿（二）实验室检查1、血常规：失血或溶血：看红C、血红蛋白、红C压积感染：看白C、中性粒C严重感染或DIC：看血小板2、动脉血气分析：PH降低、CO2结合率降低（理解为HCO3-）3、肾功能监测：包括尿量（最主要）、尿钠、尿比重、等等。正常尿量：30ml/h少尿：20ml/h4、DIC监测：血小板80*10^9/L纤维蛋白原1.5g/L凝血酶原时间3s（三）特殊监测1、中心静脉压（CVP：5-10cmH2O)CVP是监测休克的重要方法之一。2、肺毛细血管楔压（PCWP：6-15mmHg）PCWC是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。3、心排出量和心脏指数五、治疗原则•（一）处理原发病（必要时边抗休克边手术）1、保持呼吸道通畅2、取休克体位：头和躯干高20-30°，下肢抬高15-20°3、建立静脉通路。4、保暖，但忌局部加温（二）补充血容量原则：及时、快速、足量根据BP、CVP、尿量判断补液量先晶后胶1、输液成分：首选平衡盐、随后选胶体液。2、输液剂量和速度：先快后慢，输液时注意监测各项指标变化。最基本、最首要的措施（三）纠正酸碱平衡失调•可能合并任何酸碱平衡失调：代谢性或呼吸性或混合性。（四）血管活性药物的应用•1、血管收缩剂多巴胺（6-15ug/kg·min）、去甲肾、间羟胺•2、血管扩张剂（前提血容量补足）酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠3、强心药多巴胺、西地兰（五）控制感染•控制感染与抗休克同时进行，早期联合使用有效抗生素同时给予支持疗法。·治疗DIC，改善微循环抗凝肝素：1.0mg/kg6h一次抗纤溶药：氨甲苯酸抗血小板粘附聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、小分子右旋糖酐·其他药物：糖皮质激素第二节外科休克患者的护理护理评估•健康史•身体状况•意识•生命体征：T、P、R、BP•皮肤颜色及温度•尿量•晚期DIC、MODS•心理反应（心理社会状况）•辅助检查•治疗反应护理问题•体液不足•气体交换障碍•有感染的危险•有受伤的危险•焦虑、恐惧护理措施•1、急救护理和一般护理（1）体位：头和躯干高20-30°，下肢抬高15-20°（2）保持呼吸道通畅：颈部垫高、下颌抬起使头后仰同时偏向一侧（3）保暖：但忌局部加温（4）对症治疗：止痛、镇静、吸氧等。（5）转送患者预防感染：有效抗生素、无菌操作3病情观察意识与表情•（1）意识与表情•（2）皮肤颜色与指端温度•（3）血压与脉压•（4）脉搏•（5）尿量•（6）CVP：低于5mmH2O提示低血容量高于15mmH2O提示心功不全4体液治疗的护理•体液补充是休克治疗的关键（建立两条以上的静脉通道）•尽量使用16#以上套管针，避免在关节上方置入导管，必要时加压输液，严格无菌操作。•中心静脉置管既可快速补液又可监测中心静脉压，记录24h出入量，监测生命体征，警惕并处理并发症。常压CVP：高缩，低就低；低压CVP：高高衰，低低；正常：衰或低；•补液试验：取等渗盐水250ml，于5min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高，则表示心功能不全。血压CVP原因处理原则正常高容量血管过度收缩（静脉收缩）舒张血管正常低血容量不足（低）补充血容量（适当补液）低高血容量相对过多（高）或心功能不全（衰）给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管低低血容量严重不足（低）充分补液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）补液试验：确定是否是“衰”还是“低”补液后无效是“衰”有效是“低”5使用血管活性药物初用时每15min测血压脉搏一次，血压平稳后延长间隔。6调节体温措施输液输血时注意先加温或复温高热时以物理降温为主7疼痛及其处理：静脉小量给予止痛剂8维持重要器官功能的护理心：休克心功不全时减慢输液速度，给予毛花苷强心。呼吸：预防ARDS。同时做好口腔、气管护理，清除分泌物保持呼吸道通畅。肾：早期尿少加速输液，扩容后仍少使用扩血管及利尿药。9心理护理•休克早期的临床表现是A.表情淡漠B.发绀，四肢厥冷C.血压下降，脉速D.脉压小，尿量减少E.抽血时血液粘稠易凝QUESTIONS•休克微循环衰竭期的典型临床表现是A.表情淡漠B.皮肤苍白C.尿量减少D.血压下降E.全身广泛出血•提示血容量严重不足A.CVP低，BP低B.CVP高，BP低C.CVP高，BP正常D.CVP低，BP正常E.CVP正常，BP低•1.休克时最先受害的重要器管发生功能障碍的是CＡ.心Ｂ.肺Ｃ.肾Ｄ.肝Ｅ.脑•2.病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏100次/分，血压13.3/11.3千帕（100/85mmHg），应考虑BＡ.休克Ｂ.休克早期Ｃ.休克期Ｄ.休克晚期Ｅ.以上都不是•3.成人患者急性上消化道出血，失血量700ml，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，血压15.96/13.03kPa（120/98mmHg），脉搏100次/分，应属于CＡ.未发生休克Ｂ.虚脱Ｃ.休克早期Ｄ.休克期Ｅ.休克晚期4.以下哪一项是休克早期临床表现CＡ.表情淡漠，感觉迟Ｂ.皮肤粘膜紫绀、四肢厥冷Ｃ.脉搏细速、脉压变小Ｄ.血压下降，收缩压小于10.64kPa，（80mmHg）Ｅ.神志不清、无尿、皮下淤血点•5.关于休克的预防，错误的是CＡ.骨折要固定Ｂ.预防过敏反应Ｃ.急腹症均用镇痛剂Ｄ.及时补足血容量Ｅ.控制感染6.关于休克的预防，下列哪一项是错误的BＡ.对严重损伤病人，急救时要注意止痛、止血、固定骨折•Ｂ.汽车运送病人时，应采用头高位，头向车头，足向车尾Ｃ.增强病人抗病能力Ｄ.控制原发病灶Ｅ.预防过敏反应7.休克病人的合理体位是DＡ.头低足高位Ｂ.平卧低头Ｃ.半坐卧位Ｄ.平卧位或上身和下肢抬高30Ｅ.侧卧位•8.失血性休克患者四肢厥冷，在护理中应BＡ.热水袋加温Ｂ.保持正常体温Ｃ.给血管扩张剂使皮肤血管扩张Ｄ.用酒精擦洗，使皮肤扩张Ｅ.电毯加温•9.关于休克护理，下列哪一项是正确的EＡ.将上身抬高30°Ｂ.体表置热水袋保暖Ｃ.为改善细胞缺氧，应常规持续给氧Ｄ.诊断明确，疼痛剧烈，可皮下注射唛啶Ｅ.加强基础护理•10.关于休克护理下列哪一项是错误的CＡ.一般采用平卧位Ｂ.保持正常体温、不能在病人体表加温Ｃ.常规持续给氧，改善细胞缺氧Ｄ.诊断明确，疼痛剧烈，应及时采用镇痛药物Ｅ.感染性休克有高热、体温骤降至常温下是危重征兆11.休克期病人尿少时应首先采取的措施AＡ.扩容Ｂ.20％甘露醇静滴Ｃ.速尿Ｄ.透析疗法Ｅ.以上都不是12.休克病人经输液血压恢复正常、但中心静脉压高，尿量持续过少（小于17ml/小时），首先应考虑DＡ.血容量不足Ｂ.心功能不Ｃ.周围血管扩张•Ｄ.急性肾功能衰竭Ｅ.休克肺•13.某失血性休克患者，经输血2500ml后，血压10.64／6.65kPa(80／50mmHg)，尿量30ml／小时，中心静脉压15厘米水柱，提示BＡ.血容量不足Ｂ.心功能不全Ｃ.周围血管扩张Ｄ.静脉过度收缩Ｅ.肾功能不全•14.抢救休克病人，成人至少每小时应保持尿量DＡ.60mlＢ.50mlＣ.40mＤ.30mlＥ.20ml•15.休克病人扩容治疗首选EＡ.生理盐水Ｂ.5％葡萄糖等渗盐Ｃ.5％葡萄糖溶液•Ｄ.10％葡萄糖溶液Ｅ.平衡盐溶液16.休克时中心静脉压和血压均低最有效的措施是AＡ.加快输液Ｂ.应用血管收缩Ｃ.纠正酸中毒•Ｄ.给强心剂Ｅ.血管扩张剂•17.弥漫性血管凝血病人最早的征兆是EＡ.血压下降Ｂ.尿少Ｃ.皮肤粘膜紫绀或出现花斑纹Ｄ.呕血和便血Ｅ.发现抽血困难，血液异常粘稠易凝•18.休克病人输液护理，下列哪项不妥BＡ.接诊时应立即做好输液准Ｂ.不宜建立两条以上静脉通道Ｃ.大量快速补液最好有CVP监测Ｄ.要注意药物配伍禁忌，浓度和滴速Ｅ.每24小时总结一次液体的出入量•19.中心静脉压是指BＡ.左心房压力Ｂ.右心房及上下腔静脉压力Ｃ.右心房的压力Ｄ.下腔静脉的压力Ｅ.上腔静脉的压力•20.休克病人使用血管收缩剂的护理，哪一项有错DＡ.必要时短期小量应用•Ｂ.应从低浓度，慢滴速开始Ｃ.每10分钟测定血压、脉搏１次，平稳后测定时间可延长Ｄ.必须在血容量已补足时才能应用Ｅ.发现药物外渗应更换输液部位，并用酚安拉明稀释后作局部注射