后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认识

后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认识XX医院oXX外科医师必须经历的四个阶段熟练模仿生疏超越ENBLOCK（整块）切除2ERAS（快速康复）的积极实施1无管化3解剖式-四面吊床法4后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术现已逐步取代肾上腺开放性手术，我在大量腔镜手术中有了以下四点新的认识。2快速康复外科（fast-tracksurgery，FTS，enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）快速康复外科理念的提出极大地促进了日间手术模式的发展。ERAS是2001年由丹麦医生Kehlet率先报道，其定义是采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，促进患者尽快康复。ERAS的积极实施1术中术后术前•不常规备皮•不使用术前针（鲁米那钠、东莨菪碱）•术前6h禁固态食物、2h禁水•术中麻醉严格控制液体量•给予高危患者制定个性化液体治疗方案，以获得最佳组织灌注•术后镇痛：根据疼痛评分，给予多模式镇痛（术中麻醉药局部浸润，术后皮下局麻药输注，口服镇痛药）•术后4h进水，6h进流质饮食ERAS（快速康复）的积极实施1ENBLOCK（整块）切除2“ENBLOCK”即不探及肿瘤而将其整块切除。优点：选择清楚的层面，可以避免皂化脂肪避免漏切肿瘤无管化33无需放置胃管、引流管和尿管，即实现了“无管化”。有效缓解病人痛苦，促进术后恢复。明显减少了感染等并发症和极大地改善了患者生活质量。解剖式-四面吊床法4“四面吊床法”流程介绍“四面吊床法”手术录像讲解个人心得体会01肾周脂肪囊和腹膜面03肾上腺下极脂肪和肾上极面04肾上腺上极和膈肌面02肾周脂肪囊和腰大肌面“四面”“四面吊床法”流程介绍腹膜肾上极膈肌腰大肌膈肌肾上极腹膜腰大肌“四面吊床法”图解分离肾脏脂肪囊腹膜间隙，一般无血管区，如果是右侧一直分离到下腔静脉，暴露右侧肾上腺的“炸弹”1第一面肾上腺肿瘤肾脏下腔静脉腹膜分离肾脏脂肪囊和腰大肌平面，上至膈肌角，下至肾门处，对于大的肾上腺肿瘤，肾门处血管为第二“炸弹”。此时肾上腺肿瘤形成“吊床”。2腰大肌肾周脂肪囊第二面在肾上腺顶端的牵扯下，切开肾上腺肿瘤与肾上极，此处为肾上腺手术的安全的地带，离断该平面后，协助暴露中央静脉并离断。3肾上极腰大肌面腹膜面膈肌面第三面4离断肾上腺肿瘤上极和膈肌面血管，肾上腺上动脉一般较细，一般无粗大血管。肾上极腰大肌面腹膜面膈肌面第四面四面吊床法（一）四面吊床法（二）四面吊床法（三）肾上腺手术操作技巧个人心得体会一、平时肾上腺手术大多数比较小，遇到大肿瘤或术前发现血供丰富肿瘤，术中不慌不急，稳打稳扎，避免出血视野不清，严格按照四面吊床法手术步骤，手术一般均可成功。肾上腺手术操作技巧个人心得体会一、大肾上腺肿瘤（6cm左右）腹膜后比经腹有优势。1.腹膜后路径比较熟悉，关键结构不仅少且孤立，容易辨别，主要“三管”血管，肠管，输尿管。2.以前认为腹膜后空间小，目前看只要腹膜不破，空间足够。3.腹膜后手术中应保持大视野大格局切勿直奔主题，挖抠肿瘤。肾上腺手术操作技巧个人心得体会二、大肾上腺肿瘤的血供主要来自于肿瘤后方，腰大肌侧，术中步步为营。Hamlock离断每一束血管，保持视野清晰，防止术后血管回缩出血，血管离断后肿瘤不会有大的出血。肾上腺手术操作技巧个人心得体会三、下腔静脉和肾上腺中央静脉对于右侧大肾上腺是手术关键。大肾上腺的中央静脉往往比较粗，解剖时应注意动作轻柔准确，避免裂开下腔静脉。下腔静脉破裂后，增加气腹压力，小的切口一般不出血，破口清晰，容易缝合。肾上腺手术操作技巧个人心得体会四、大的肾上腺肿瘤形成吊床后一定先离断肿瘤和肾上极面，肿瘤往上方牵拉，肾脏下移，暴露出充分空间，处理中央静脉。感谢聆听