73低钾血症

低血钾症蔡春沉青年男性，主要表现为间断发作头晕、手脚麻木、心悸、胸闷，低血钾（2.9-3.4mmol/L），高尿钾(22mmol/L)，高尿氯，血压不高，立卧位RAAS提示高肾素、高醛固酮，肾上腺提示腺瘤，考虑？钾是细胞内液中最主要的阳离子，体内98%的钾在细胞内液，其余仅2%在细胞外液。血清钾正常浓度为3.5~5.5mmol/L。钾代谢紊乱主要是指细胞外液中钾浓度的异常变化，尤其是血钾浓度的变化。血钾代谢血钾低于3.5mmol/L，称为低血钾。当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降。低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外低血钾的概念和特点摄入减少：厌食，吞咽困难排出增加：1、消化道：呕吐，腹泻，引流；2、经肾丢失：3、汗液：4、腹膜透析：低血钾的原因钾在体内分布异常：①代谢性碱中毒,钾进入细胞内,尿钾排泄增多②激素异常:胰岛素治疗;应激状态时儿茶酚胺分泌增加;应用β2-肾上腺素能激动剂或α-肾上腺素能拮抗剂;甲状腺功能亢进,甲状腺素激活Na+-K+ATP酶有关③周期性低钾麻痹:常染色体显性遗传病,常因运动、高糖和高钠饮食而诱发低血钾的原因丢失的钾大都来自细胞内。出现症状取决于A缺钾的数量；B缺钾的速度；C缺钾同时伴有缺钠临床表现心肌病变或心力衰竭加重易引起洋地黄中毒引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动心电图改变低血压：植物神经功能紊乱循环系统的症状缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱，表现为肌无力或肌肉麻痹，以四肢肌肉较为突出，可有肌痛肌无力发生的程度与缺钾的程度有关缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘,排尿困难,严重者可出现尿潴留,肠麻痹。骨胳肌和平滑肌的症状烦躁不安，情绪波动，无力严重者有精神不振。嗜睡，神志不清中枢神经系统的症状对水的重吸收能力下降，引起多尿，口渴肾小球的滤过率及血流量均下降保钾及排钠的能力都降低如有心力衰竭或低血压则尿少尿检查可有少量的蛋白，尿比重低泌尿系统的症状缺钾使平滑肌无力或麻痹,表现为腹胀,便秘表现为食欲不振，食量减少，严重时可发生恶心，呕吐。消化系统症状腱反射低下，肌无力，甚至麻痹肠胃胀气，肠鸣音降低原发病的表现体格检查低血钾的临床表现首先为肌无力在较严重时才出现腹胀以及其它低血钾的临床表现。因此测定血钾即可判断是否有低血钾以及其严重程度诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断①24小时尿钠、尿钾排出量，尿钾20mmol/d，提示存在肾性丢钾②血钠、钙、镁，CO2Cp及尿素氮，肌酐③肾素活性④醛固酮⑤血管紧张素III⑥血pH值⑦心电图检查常见低血钾的病因及检验结果原醛Liddle急进性失盐性肾素柯兴氏Bartter肾小管综合征高血压肾炎分泌瘤综合征综合征酸中毒血压↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑—↑或-肾素↓↓↑↑↑↑↓↑—AngII↓↓↑↑↑↓↑↑醛固酮↑↓↑↑↑—↑↑血钾↓↓↓↓↓↓↓↓尿钾↑↑↑↑↑↑↑↑口渴尿多++—————+HCO3↑↑↓↓↑↑↑↓Ph↑↑↓↓↑↑↑↓根据血压高低对低血钾进行鉴别低血钾测血压测血清HCO3¯测血清HCO3¯低或正常高低高高低消化道丢利尿剂肾小管酸中毒呕吐原发醛固酮糖皮质激素分泌失摄入少应用糖尿病酸中毒利尿剂增多症过多正常高血压测尿钾测血浆肾素20mmol/d20mmol/d高低恶性高血压肾素瘤血浆醛固酮根据尿钾多少对低血钾进行鉴别低血钾测尿钾20mmol/d摄入少吸收不良胃肠道丢失20mmol/d测定血pH碱中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物:乙酰唑胺肾间质-小管病低血镁药物引起:锂盐测尿氯20mmol/d呕吐腹泻高碳酸血症20mmol/d测血压正常利尿药Bartter综合征高血压测血醛固酮高醛固酮正常或低醛固酮低肾素高肾素原发醛固酮增多症肾素瘤肾动脉狭窄低肾素正常或高肾素Liddle综合征柯兴综合征钾的补充治疗原发病防止钾的进一步丢失治疗补钾：轻者可口服果汁、牛奶，亦可口服含钾药物。严重缺钾或不能口服者需静脉补充无尿时不补钾，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml时才补治疗有下列情况时需立即补钾①严重低钾血症（2.0mmol/L)②伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮症酸中毒⑤肝性脑病⑥存在促进K+进入细胞内的其它因素,如胰岛素治疗血钾3.5mmol/l钾缺乏300-400mmol血钾2.5mmol/l钾缺乏400-800mmol补充K40-60mmol，K浓度升高1-1.5mmol/l补充K135-160mmol，K浓度升高2.5-3.5mmol/l治疗补钾种类①氯化钾:最为常用,每克含K+13.4mmol。可口服或静脉用药，胃肠道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。10%KCL10ml入500mlNS——1.5gKCL含K20mmol②枸橼酸钾：每克含K+9mmol。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用。10%枸橼酸钾10-20mlTid——10ml含K8mmol治疗③谷氨酸钾：每克含K+4.5mmol。适用于伴肝功能衰竭者。④门冬氨酸钾：每克含K+3.0mmol和镁3.5mmol。门冬氨酸可促进K+进入细胞内，而Mg2+和K+有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。治疗补钾浓度和速度：1、日总量≤8g/d2、速度≤80滴/分3、浓度≤0.3%治疗1、补钾速度和补钾量的决定还要考虑到钾的继续丢失情况和尿钾排泄情况，对尿量减少者要慎重2、钾进入细胞内为一缓慢过程，细胞内外钾平衡约需15h，补钾速度较快时可出现一过性高血钾1\补钾注意事项3、严重低钾血症治疗期间每3-6h测定血清K+浓度一次。4、对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。5、如系利尿剂引起，应合用保钾利尿剂补钾注意事项谢谢！