肝癌破裂患者的护理查房

•罗雪娇肝癌破裂患者的护理查房主要内容病情汇报护理评估护理问题护理措施护理评价讨论病情汇报•基本信息：万会明男58岁高中学历已婚离退休人员第三次入院。•诊断：肝癌破裂出血。•主诉：肝癌2次栓塞术后20天，腹痛1天。•个人史：小三阳。•婚育示：22岁结婚，配偶及子女体健。•家族史：父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。病情汇报治疗经过：①2016年4月2日就诊于深圳市人民医院,CT结果肝右叶占位性病变。②2016年04月11日急诊入我院，为肝癌破裂出血行TACE术③2016年5月31日行TACE术病情汇报现病史：•2016年6月20日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂出血，于急诊行TACE术。•术后给予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、营养支持对症治疗•6月21日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞4u.•通知病重，给予长期心电监护，氧气吸入，禁食。护理评估•生命体征：体格检查：T37.0℃P：121次/分R：22次/分BP：120/70mmHgNRS：3分spo2:98%•6月21日行腹腔穿刺置管术，置入导管15cm，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200ml。置管以后一直有疼痛，当天疼痛评分8分，第二天以后疼痛评分3分，从6月25日开始从穿刺点一直有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。护理评估•一般情况评估:被动体位,平车推入病房，全身皮肤粘膜轻度黄染、苍白，腹部膨隆，腹硬，压痛明显，叩诊鼓音，双下肢指压后可出现明显的较深的组织凹陷，水肿++。•睡眠：晚上可以睡5到6个小时，白天睡3到4个小时。•饮食：流质饮食，每次100ML，一天吃3次。•大便：一天两道三次，量不多，呈现黄色。护理评估•心理社会方面：患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。护理评估专科评估NRS（疼痛）评分3分ps（功能状态）评分3分barthel（自理能力）评分35分braden（压疮）评分18分SAS（焦虑自评量表）42分护理评估护理诊断•出血•体液过多•疼痛•活动无耐力•有感染的危险•有皮肤受损的危险护理诊断一、出血：与肝癌破裂有关（6月20日到6月24日）预期目标:术后止血•当天行tace术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。•遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。•行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。•交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。•勿用力解大小便。效果评价：患者术后止血了。（6月24日）护理诊断二、体液过多：与肝功能减退，大量腹水，水肿有关（6月20日到6月29日）预期目标：减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増加。嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。避免使腹内压突剧增：例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放腹水。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。病情监测：监测血电解质、生命体征。效果评价：患者自诉腹胀减轻，水肿++转为+。(6月29日）护理诊断三、疼痛：与穿刺和腹胀有关（6月20日到6月22日）预期目标：入院3天内NRS评分在1~3分之间，患者舒适感增加。使用NRS法，准确评估患者癌痛程度，以便准确给药。遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片2片口服，每天一次。做好用药指导：按时按量口服给药为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心参与止痛计划，给予充分的家庭支持。效果评价：患者3天内NRS评分8分降为3分。（6月22日）护理诊断四、活动无耐力：与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有关（6月20日到6月29日）预期目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。•遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。•给予半坐卧位，床头抬高30°。•遵医嘱放腹水，每天不多于1000ml。•指导患者在床上进行肢体活动。评价效果：患者可自主的在床上进行活动（6月29日）护理诊断五、有感染的危险：与留置腹腔引流管有关。（6月21日到6月29日）预期目标：在住院期间不发生感染•班班交接观察穿刺点，有无红肿热痛。•通知医生，有渗液立即换药。•遵医嘱使用抗生素•引流袋每天更换一次。效果评价：住院期间未发生感染。（6月29日）六、有皮肤受损的危险：与长期卧床，术后制动有关（6月20日到6月29日）预期目标：患者在住院期间不发生皮肤受损给予患者睡气垫床，每2小时翻身一次，动作缓慢轻柔。做好皮肤交接班，每班认真交接皮肤，观察皮肤情况，并详细记录。保持床单位衣服清洁、平整、协助大小便护理，保持皮肤清洁干燥。效果评价：患者皮肤完整，未发生皮肤受损（6月29日）护理诊断