前列腺癌MRI的检查与诊断共识

前列腺癌的MRI检查和诊断共识西安医学院第一附属医院1Outline前列腺概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论2前列腺由纤维、肌肉和腺体组织构成的腺体3正常前列腺的MRI表现T2WI（FATSAT）T1WI4前列腺分区5前列腺的分区6前列腺的淋巴回流7前列腺的功能构成前列腺部尿道分泌前列腺液构成精液营养精子8Outline前列腺概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论9前列腺癌来源：前列腺的外周带发病率：东西方具有差异美国—75.3/100000为最常见的男性恶性肿瘤发病率第一位中国—2.41/100000随着人们饮食习惯的改变和医疗水平的发展，前列腺癌的临床发病率逐年增高。1998-2008年pca患病率年均增长12.07%。10前列腺癌的临床表现大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折、骨痛11前列腺癌的常用检查手段直肠指诊实验室检查psaTRUS（经直肠超声检查）可筛查CT辅助诊断同位素骨扫描判断骨转移情况MRI最好的影像检查方法12检查要求1.5T以上MR盆腔专用相控阵线圈或心脏线圈，通道数需≥16,1.5T若联合使用直肠内线圈和体部相控阵线圈能显著提高图像质量及pca局部分期的准确性。3.0T可不必。小视野扫描抑脂检查时间，活检后需间隔4-6周多参数成像（Mp-mri）常规：T1WI+T2WI+DWI最佳扫描方案：T1WI+T2WI+DWI+DCE，MRS备选13MRS在前列腺癌诊断中的应用MRS能够评估前列腺组织的生化变化，用于pca定位、肿瘤复发的检测，并为评估pca的侵袭性提供参考。不足是，MRS耗时长，roi不宜太小，对磁场均匀性要求高。生化研究表明正常和增生的前列腺组织含有较多的枸椽酸盐cit，而前列腺癌组织含量很低。所以可使用枸橼酸盐的含量为标准来鉴别癌和非癌组织。由于缺乏绝对数值标准，临床上常测量枸椽酸盐cit、胆碱cho和肌酸cre的比率。cc/c值=1.08作为诊断界值。14根据谱线可做出组织特异性诊断15外周带癌中央腺体癌前列腺癌的MRI诊断16前列腺癌MRI诊断外周带T2WI：外周带孤立、多发或弥漫低信号结节DWI高信号，ADC降低DCE流出型平台型MRSCho/Cr升高，Cit降低（CC/C升高）171818PSA4.03192020PSA12.34212222PSA34623242525中央腺体癌T2WI：中央腺体较均匀低信号边缘模糊擦木炭画征DWI高信号，ADC降低DCE流出型平台型MRSCho/Cr升高，Cit降低26擦木炭画征272829PSA25.4230PSA12.4531各种MRI序列诊断效能比较T2WI:国外：敏感性37~96％，特异性50%左右国内：敏感性69.6％，特异性88.0％，准确性80.0％动态增强敏感性、特异性和准确性达到73.5％、81.0％、77.5％GJJager,etal.Radiology,1997,203:645-652.佟艳军，等.中国医学影像技术,2006，22（7）：1061-1063.AlexanderPS,etal.EuropeanUrology,2006,50(6):1163-1175.YoshimitsuK,etal.JMRI,2008,27:132-139.KimCK,etal.J-Comput-Assist-Tomogr,2006,30(1):7-11.32MRS国人(Cho+Cre）/Cit比值0.99CC/C0.911国际CC/C0.86MRS与T2WI常规T2WI的敏感性、特异性、准确性分别为[南通包皮手术]85％、53％、69％MRS的分别为75％、89％、79％王霄英，等.中国医学影像技术，2004，20（8）：1150-1153.王霄英，等.中华放射学杂志，2004，38（3）：268-272.ManentiG,etal.Radiol-Med-(Torino),2006,111(1):22-32.KurhanewiczJ,etal.Radiology,1996,198（3）:795-805.33DWI效能高于常规T2WI，敏感性、特异性、准确性均大于后者（84％vs76％，81％vs70％，82％vs73％）DWI联合T2WI可显著提高效能敏感性和特异性从T2WI的50.0％和79.6％提高到73.2％和80.8％MiaoH,etal.Eur-J-Radiol,2007,61(2):297-302.MorganVA,etal.ActaRadiol,2007,48:695-703.34MRS与DWIMRS以0.911为阳性体素标准ROC分析曲线下面积0.769敏感性69.4％，特异性78.0％，准确性75.0％DWI以分区内最小ADC值小于等于1.240×10-3mm2/s为阳性标准ROC分析曲线下面积0.910敏感性80.6％，特异性92.4％，准确性86.7％可用分区个数DWIMRS图像空间分辨率DWIMRS扫描时间DWIMRS患者舒适程度DWIMRS35Outline前列腺MRI检查概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论36T1无临床症状，无法触及、无法用影像方法评价者T2肿瘤局限于前列腺内*T2a：单侧，累及范围小于一侧叶的1/2T2b：单侧，累及范围大于一侧叶的1/2T2c：双侧受累T3侵犯前列腺包膜外**T3a：侵犯前列腺包膜外，或镜下侵犯膀胱颈部T3b：侵犯精囊腺T4肿瘤固定或侵犯精囊腺外的器官结构：如外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌、盆壁等AJCC7thed.（2010-1-1）注：*经细针穿刺而影像无表现的一侧或双侧癌归为T1C**侵犯前列腺尖部或包膜，但未突破者归为T237与前列腺癌分期有关的表现突破包膜直接征象神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移3839404141424243精囊腺受侵43突破包膜未突破包膜44PSA69.09454647膀胱侵犯47484950Outline前列腺MRI检查概述前列腺癌MRI诊断前列腺癌分期PI-RADS病例讨论51PI-RADS评分综合评估患前列腺癌的可能性侵袭性前列腺外侵犯PI-RADS(前列腺影像报告和数据系统)EurRadiol(2012)22:746–75752A1.外周带T2WI12345均匀高信号(SI)线状、楔形或地图样低信号，通常边界不清晰无法确定的、无法归类为1/2或4/5的表现局限于前列腺内的分散的、均匀的低信号病灶/肿块分散的、均匀的低信号病灶，并且具有侵犯/突破前列腺包膜的征象（局部隆起或与表面宽基底相接1.5cm)53A1.外周带T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=2T2:PI-RADS=4T2:PI-RADS=5T2:PI-RADS=454A1.中央腺体T2WI12345不均匀信号结节（腺瘤），边界清晰。有较多的均匀低信号成分，但边界仍然清晰。无法归类为1/2或4/5更多的均匀低信号成分，边界不清“擦木炭画征”。与4表现相同，但累及前纤维基质或外周带前角，通常可呈水滴状。55A1.中央腺体T2WIT2:PI-RADS=1T2:PI-RADS=456B2:DWI12345ADC值未降低，DWI上信号未增高(≥b800)在≥b800的DWI图像上弥漫性高信号，ADC值降低，但无局灶性特征；可呈线状、三角形、地图形。无法归类为1/2或4/5局灶性病变，ADC值降低，但在b值≥b800的DWI图像上为等信号。局灶性病变或肿块在b值≥b800的DWI图像上为高信号，ADC值降低57C.动态增强（DCE）2和3型曲线，局灶性病变+12和3型曲线，病变不对称+11231型曲线：流入型2型曲线：平台型3型曲线：流出型58C.DCE-MRIDCE:PI-RADS=1DCE:PI-RADS=2DCE:PI-RADS=359D2.MRS定性分析12345枸橼酸峰超过胆碱峰大于2倍枸橼酸峰高度高于胆碱峰但小于其两倍胆碱峰和枸橼酸峰高度相等胆碱峰高于枸橼酸峰但小于其两倍胆碱峰高度高于枸橼酸峰两倍60MRS:PI-RADS=3MRS:PI-RADS=161T2:PI-RADS=5DWI:PI-RADS=5DCE:PI-RADS=3+2ADC:PI-RADS=5Ktrans:+1T2:PI-RADS=5MRS:NAmp-MRIPI-RADS=15/1562病例讨论63病例1：PSA18.066465病例2：PSA22.116667病例3：PSA6.396869病例4：PSA4.570病例5：前列腺轻度增生，外周带正常。PekingUniversityFirstHospital病例6：前列腺癌，位于左侧外周带，右侧正常。CitratemapCholinemap病例7：前列腺穿刺活检术后。右侧肯定癌。左侧出血，可疑癌。CitratemapCholinemap病例8：前列腺近距离放疗后，右叶残留癌，左叶代谢萎缩。Cholinemap病例9：前列腺根治性切除术后，前列腺癌复发。鉴别诊断前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺肉瘤良性前列腺增生前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPHT1WI前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称T2WI前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失，信号不均匀增生结节。T2WIT1WIT2WIT2WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌鉴别诊断前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺肉瘤前列腺炎50岁以下男性最常见慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难T2WI穿刺活检病理结果为BPH半年后复查血清PSA正常M/64Y体检发现血清PSA值略增高MRSisthoughtahopefultechniqueindifferentiateprostatitisandPcaThehypointenseT2signalareainleftlobeofperipheralzonewassimilartoPca,buthistologicalanalysisisprostatitis.Thelevelofcholinewasincreasedmoderately,butthelevelofcitratewasnotreducedsignificantly.Theratioof(Cho+Cre)/Citwas0.848.鉴别诊断前列腺增生(BPH)前列腺炎前列腺肉瘤前列腺肉瘤临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移M/44Y排尿困难伴尿痛20余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年前列腺癌的诊断流程顺序PSA筛查肛诊经直肠超声如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描小结MRI不是早期前列腺癌定性诊断的首选方法MRI对前列腺癌的诊断作用是对癌的局部分期分期最重要的要点是判断无包膜外侵犯全盆腔扫描有助于对癌进行分期99谢谢！100