丁彩飞-女性生育力下降的因素和防治思路

注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑女性生育力下降的因素和防治思路浙江省中西医结合医院生殖科丁彩飞女性生育力下降概念随年龄增加，女性不孕发生率增加，生育能力降低，表现为妊娠率降低，流产率增加，生育的平均间隔时间延长，孕育的子代染色体异常概率增加，活产率降低。女性生育力下降的因素社会因素生物因素环境因素生物因素年龄体质指数遗传月经免疫学因素手术、放化疗妇科、感染病史滥用避孕药年龄即使应用辅助生殖技术，随着女性年龄增加临床妊娠率仍逐渐下降，且自然流产的风险随其年龄增加而增加，ART治疗亦不能改变年龄导致的生育力降低。女性不孕在35岁后发生率逐渐增加。年龄卵泡闭锁加速，卵泡数量急剧减少，在进入减数分裂周期前需经过更多的有丝分裂次数，提高了卵母细胞细胞核异常、纺锤体和非整倍体的发生率，颗粒细胞凋亡率升高，卵母细胞腺嘌呤核苷三磷酸水平降低，卵母细胞质量下降，直接影响胚胎着床和发育。体质指数低体质量(BMI18.5kg/m2)正常体质量(BMI18.5~23kg/m2)超重(BMI23~25kg/m2)肥胖(体质指数≥25kg/m2)体质量过高：影响卵母细胞质量，从而降低卵巢储备。由于女性脂肪影响了性腺的激素合成与释放平衡，引起了瘦素的增加和脂肪连接蛋白的减少，最终影响胰岛素水平。性腺激素水平的改变引起女性高雄激素血症，并最终引发停止排卵。体质量过低：导致激素的分泌紊乱,影响卵子的成熟。遗传正常卵巢功能的维持必须拥有2条正常的X染色体。生育力低下与X染色体短臂及X染色体长臂缺失、X染色体平衡异位及常染色体突变有关。免疫学因素神经－内分泌系统调节紊乱免疫功能异常影响卵泡生长、发育和成熟直接间接免疫学因素生育力低下女性血清中存在自身免疫抗体1.抗肾上腺皮质细胞2.类固醇激素生成细胞自体抗体3.抗卵巢抗体4.抗核抗体5.抗心磷脂抗体存在一种以上抗体卵巢滤泡闭锁加速卵巢早衰免疫学因素自身免疫性疾病：甲减肾上腺皮质功能不全1型糖尿病干眼综合征重症肌无力类风湿关节炎系统性红斑狼疮先天性胸腺发育不全等免疫学因素免疫细胞的异常卵巢损伤或排卵时卵巢细胞进入血液引发自身免疫反应产生抗体淋巴细胞亚群失衡月经月经周期规则与否对生育力有影响月经量对生育力也有影响早初潮者晚初潮者月经初潮早会降低胰岛素敏感性，增加成年期肥胖。手术、放化疗卵巢囊肿剔除术、楔形切除术、打孔术等均可破坏卵巢皮质功能结构，损伤卵巢血管，减少血液供应带走正常卵巢组织，造成卵巢功能破坏。化疗药、激素类药、抗生素等药物放化疗主要是抑制细胞增殖和干扰DNA结构与功能。卵巢组织对其细胞毒性非常敏感,性腺功能亦容易受到放化疗损害妇科病史盆腔因素是女性生育力的主要影响因素，排卵障碍占第2位盆腔因素包括输卵管炎症不通、宫腔粘连、子宫内膜异位症等；排卵障碍多见于多囊卵巢综合征、卵巢早衰、卵泡发育不良、黄体功能不足等。感染病史儿童期、青春期患流行性腮腺炎可合并病毒性卵巢炎，疟疾、水痘、志贺菌、巨细胞病毒感染也可能导致卵巢炎，后发生卵巢纤维化，使卵泡数量减少。结核性、淋菌性、化脓性盆腔炎、衣原体感染、人类免疫缺陷病毒感染等疾病均可引起卵巢损害。滥用避孕药紧急避孕药短期内频繁服用可出现内分泌失调、干扰排卵等副作用。部分女性对紧急避孕药的副作用不了解，盲目、长期、大量服用，导致月经紊乱，甚至闭经，影响卵巢功能。社会因素精神压力生殖健康知识缺乏不良生活习惯性传播疾病精神压力生活节奏加快，工作紧张，竞争激烈影响女性的生殖内分泌功能部分家庭由于生育问题产生矛盾，影响夫妻生活质量不良生活习惯睡眠不足、吸烟、吸毒、染发、手机辐射、噪音等对卵巢均具有毒性作用生殖健康知识缺乏青少年性成熟期提前,但对性的认识却是不全面。首次性行为年龄提前和婚前性行为已是普遍现象。青春期接受人工流产手术会导致女性焦虑、自责，可能因此导致闭经、不孕及性生活障碍。性传播疾病沙眼衣原体、解脲支原体、淋球菌、阴道假丝酵母菌、阴道毛滴虫及人免疫缺陷病毒等各种病原体引起的泌尿生殖道感染分别会导致女性盆腔炎症。环境因素化学污染电磁辐射职业环境化学污染农药污染物可损伤生殖器官，影响生殖内分泌功能；某些家禽饲料中含有大量的雌激素，女性食用这些家禽后体内雌激素持续偏高，可影响卵巢功能；塑料管、制药业和食品塑料包装等含有的邻苯二甲酸酯类有明显的生殖毒性；汽车废气含有多环芳烃、二噫英、硝基酚等内分泌干扰物，长期接触可致生殖功能障碍。电磁辐射电磁辐射可影响生殖激素水平职业环境接触重金属及其化合物会对生殖系统造成损害；含苯及其同系物、二硫化碳和甲醛等有机溶剂对生殖系统有毒性作用，常见于油漆工、装修工和印刷工；射线对生殖器官可造成损害。1.对可能引起生育力下降的各种疾病早防早治；2.选择合理的生育年龄；3.保持良好生活方式，健全心理素质，缓解精神压力；4.提高对职业环境中有害因素的防护意识；5.避免意外妊娠，减少人工流产次数；6.肥胖女性应建立良好的饮食习惯，减轻体重；7.肿瘤及自身免疫疾病患者可预先冷冻保存生殖细胞1.计划生育机构应积极开展生殖健康教育活动，控制性传播疾病的流行；2.医务人员在实行人流手术时，应严格手术操作，积极预防感染；3.加强青春期生殖保健教育；4.加强食品安全管理，治理各种环境污染西医治疗雌孕激素补充治疗诱发排卵免疫治疗氯米芬促性腺激素促性腺激素释放激素肾上腺皮质激素阿司匹林西医治疗冷冻保存卵巢功能卵浆置换辅助生殖抗感染治疗抗氧化治疗颗粒细胞线粒体自体移植添加标题中医对本病的认识本病归属于“月经过少”、“月经后期”、“经水早断”、“不孕”等范畴。《素问•上古天真论》:“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾主宰着女性生殖机能的发育、旺盛与衰退，对卵巢生理功能的实现起着决定性作用。中医病因肾虚精亏气血虚弱情志郁结脾胃虚弱六淫邪毒中医病机肾气不足，气血冲任不固中医治疗（生活调摄法）调摄精神调节饮食体育锻炼缓解和改变七情内在影响，首先应悦心畅神，安定情志，保持心情舒畅，摒除不良的心理变化，其次避免精神刺激。适度体育锻炼，广交朋友，调畅心情，怡情悦性，培养良好的心理素质。人体依赖饮食活动获得精微物质，使生命活动得以正常进行。女子以阴为主，以血为养，饮食上，多食用滋阴养血的食物。卵巢功能下降、排卵障碍中医治疗（一）月经先期《校注妇人良方调经门》：阳太过则先期而至气虚血热冲任不固卵巢功能下降、排卵障碍中医治疗基础体温（BBT）：双相，黄体期小于12天，体温下降早，上升慢，上升幅度小于0.5℃。月经先期中医治疗血热肝郁化热阳盛血热阴虚血热清肝解郁，活血调经处方：鲍氏丹栀逍遥散（丹皮、山栀、白芍、旱莲草、绿梅花）养阴清热，凉血调经处方：鲍氏两地汤（生地、玄参、麦冬、阿胶、女贞子）清热降火，凉血止血处方：鲍氏清经散（丹皮、地骨皮、生地、贯众、地榆）月经先期中医治疗气虚脾气虚弱肾气虚弱补脾益气，固冲止血处方：鲍氏益气汤（太子参、黄芪、升麻、黄精、白术）补肾益气，固冲调经处方：鲍氏归肾饮（党参、萸肉、菟丝子、当归、川断）卵泡发育不良黄体功能不足基础E2高卵泡闭锁小卵泡排出黄体功能不足卵巢功能下降、排卵障碍中医治疗（二）月经后期《妇人大全良方调经门》：过于阴则后时而至《丹溪心法》：“血虚”、“血热”、“痰多”均可致月经基础体温（BBT）：不典型双相or单相体温月经后期中医治疗虚证肾虚血虚补肾养血调经处方：鲍氏当归地黄汤（熟地、当归、巴戟天、仙灵脾、紫河车）补血益气调经处方：鲍氏归肾饮（生晒参、淮山药、枸杞、阿胶、女贞子）月经后期中医治疗实证气滞证实寒证血寒证理气行滞调经处方：鲍氏乌木汤（乌药、木香、当归、柴胡、郁金）扶阳祛寒调经处方：鲍氏暖宫汤（艾叶、附子、当归、炮姜、川芎）温经散寒，活血调经处方：鲍氏温经汤（肉桂、川芎、丹参、香附、蒲黄、茴香）卵泡发育滞缓黄体萎缩不全卵泡持续发育黄素化（LUFS）卵巢功能下降、排卵障碍中医治疗（三）月经先后不定期《景岳全书妇人规》“血虚经乱”、“肾虚经乱”《傅青主女科调经》：认为经水先后不定期重在肝郁，由肝郁而致肾虚月经先后不定期中医治疗卵泡早期FSH分泌相对不足，卵泡发育缓慢，不能届时发育成熟，排卵延后，经行后期，或有排卵，但LH分泌峰值不高，排卵后黄体发育不全，过早衰退，月经提前而至。月经先后不定期中医治疗肾虚肝郁疏肝理气调经处方：鲍氏逍遥散（柴胡、白芍、丹参、绿梅花、炒川芎）补肾调经处方：鲍氏固阴煎（太子参、萸肉、远志、五味子、菟丝子）卵巢功能下降、排卵障碍中医治疗（四）月经过少《万氏妇人科调经》：“瘦人经水来少者，责其血虚少也”“肥人经水来少者，责其痰碍经隧也”《证治准绳女科》：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”基础体温（BBT）：双相E2低或FSH月经过少中医治疗肾虚血虚补肾益精，养血调经处方：鲍氏归肾丸（熟地、当归、菟丝子、制首乌、紫河车）补血益气调经处方：鲍氏滋血汤（黄芪、当归、熟地、阿胶、川芎）血瘀活血化淤调经处方：鲍氏祛瘀汤（炒川芎、丹参、牛膝、水蛭、红花）痰湿活血化淤调经处方：鲍氏涤痰汤（苍术、半夏、胆南星、丹参、泽兰）卵巢功能下降、排卵障碍中医治疗（五）经期延长《诸病源候论月水不断方论》：“月水不断，由损伤经血，冲脉任脉虚损故也”《校注妇人良方大全》：“本病有虚、实之分，为后世治疗本病提示了治则。”经期延长中医治疗气滞血瘀脾肾气虚疏肝理气，活血化淤处方：鲍氏逐瘀汤（当归、川芎、制香附、蒲黄、花蕊石）补益脾肾，益气固冲处方：鲍氏固冲汤（党参、当归、熟地、五味子、乌贼骨）阴虚内热养阴清热固冲处方：鲍氏二地二至汤（生地、地骨皮、女贞子、旱莲草、阿胶、茜草）湿热瘀阻清热除湿，化瘀止血处方：鲍氏清化汤（川连、赤芍、薏苡仁、大血藤、血竭）卵巢功能下降、排卵障碍中医治疗（六）闭经凡引起脏腑功能失常，气血失调，致肾－天癸－冲任－胞宫轴任何一个环节功能失调，都可导致闭经分虚证、实证虚则多：经血不足，血海空虚，无血可下实则多：邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行闭经中医治疗以肾虚为本，夹郁、夹瘀、夹痰、夹寒最常见与肝、肾、脾三脏关系最为密切治疗原则：虚则补之，实则泻之虚实夹杂，当补中有通，攻中有养闭经中医治疗肾气亏损精血不足肝郁气滞益气补肾，养血填精处方：鲍氏归肾丸（熟地、萸肉、紫河车、肉苁蓉、杜仲）疏肝理气，活血化淤处方：鲍氏逐瘀化瘀汤（桃仁、香附、赤芍、丹皮、乌药）痰湿内阻燥湿化痰，活血调经处方：鲍氏涤痰燥湿饮（茯苓、白术、附子、麻黄、石菖蒲）FSHFSH/LHE2TLH/FSHPRLAMHAFC1.生育力下降要及时发现，尽早干预。2.对因治疗是关键，调节情绪，去除不良生活习惯也能帮助改善卵巢功能。3.中西医结合不失为治疗生育力低下的良好办法，中医治疗辨证是基础，抓住肾精不足、肾阳亏虚、阴虚血瘀的病理特点，及时把握治疗时期，恢复生育能力。